危险化学品生产企业登记表 受理日期： 受理编号：
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登记企业 经 办 人 联系电话 移动电话 传 真 电子邮箱 企业网址 填表日期 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
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表一
生产企业基本情况 企业名称 工商注册 地址 邮政编码 工商营业 执照编号 法定代表人 成立时间 省： 市： 县： 地址： 工商营业执照生产范围 组织机构 代码 生产企业基本信息 生产场所地 址 企业负责人 姓名 联系电话 企业分管安姓名 全负责人 经济类型 联系电话 内资 有限责任（公司） 企业规模 小型企业 行业分类及门类 大类 中类 小类 行业代码 行业代码： 2 / 8
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化工行业 分类 安全生产管理机构名称 安全生产管理机构负责人 , 专职安全生产 管理人员人数 剧毒化学品作业人员人数 0 姓名 办公电话 移动电话 电子邮箱 职工人数 危险化学品作业人员人安全生产标准化等级 特种作业人员 人数 应急咨询 服务电话 安全值班电话 是否进口危险化学品 进口企业资质证明名称 主要产品及生产规模 进口企业资质证明编号 否 3 / 8
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产品： 种，名称： 中间产品： 种，名称 原料： 种，名称： 进口化学品 种，名称： 合计： 种 重大危险源数量及名称 一级： 个，名称： 二级： 个，名称： 三级： 个，名称： 剧毒化学品种数及名称 剧毒化学品共 0 种，名称： 危险化学品种类及名称 重点监管的重点监管的危险化学品共 种， 危险化学品名称： 易制爆化学品的种数及易制爆化学品的共 种，名称：
重点监管的重点监管的危险化工工艺共 种： 危险化工工 危险化学品库房或仓储 场所建筑面积（平方米） 4 / 8
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储罐（容器）总容积（立 方米） 厂区边界外1000米范围内的单位 5 / 8
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