精品文档
幼儿园学生健康登记卡
建卡学校:_________________ 填卡时间:2020年____月____日 学生姓名:_______________性别:______出生年月:________________
班级:_________________户籍地:_______________家长电话:______________________ 现居住地址:_________________________________________________________________
家庭全部成员姓名 是否有发烧、干咳等状况 是否经过或者接触过湖北、温州等重点疫情防控地区 是否经过确诊病例超过100人的设区市 是否经过连续14天居家观察 备注 说明:开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。
承诺书
为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生健康平安,我和我的孩子作出以下承诺:
我们全体家庭成员,已于__月__日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到了14天,此前没有去过湖北、广州、温州等重点防控地区,没有接触湖北、广州、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。)
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承诺人签名:_____________ 学生签名:_______________ 日期:___________________
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幼儿园学生健康登记卡承诺书



