浙江省第四周期医院等级评审标准三类指标(征求意见稿正式版)

第一章 医院功能与任务 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 1.1.1医院的功能与任务符合本区域卫生发展规划。 C 1.1.1.1.C.1 医院的功能与任务符合区域卫生发展规划。 1.1.1.1.C.2 发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。 1.1.1.1医院功能医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、任务与目标符合区B 1.1.1.1.B.1 愿景、目标和功能任务。 域卫生规划。 持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，A 1.1.1.1.A.1 功能任务与区域发展规划同步。 1.1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。 1.1.2.1.C.1 医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划。 1.1.2.1.C.2 根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。 1.1.2.1根据医院C 医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，的功能任务，制定1.1.2.1.C.3 由各部门参与共同制定。 医院中长期规划及年度计划。 1.1.2.1.C.4 医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。 B 1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。 A 1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。 1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 1.1.3.1.C.1 1.1.3.1医院具备C 服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术B 梯队与处置能力。 A 医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 1.1.3.1.C.2 重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。 1.1.3.1.C.3 提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.3.1.B.1 主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。 1.1.3.1.A.1 持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。 二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务 1.2.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。 1.2.1.1.C.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。 1.2.1.1坚持公立C 完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、医院公益性，把社1.2.1.1.C.2 援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。 会效益放在首位，1.2.1.1.B.1 科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。 履行相应的社会责B 1.2.1.1.B.2 主管部门有检查与监管。 任和义务。 A 1.2.1.1.A.1 持续改进有成效,公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。 1

1.2.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务,承担食源性疾病监测与报告等任务。 有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和1.2.2.1.C.1 突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。 1.2.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应C 急条例》等相关法律法规，有健全的传染病防治组织架构，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.2.2.1.C.2 有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引1.2.2.1.C.3 导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。 1.2.2.1.C.4 1.2.2.1.C.5 1.2.2.1.C.6 按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和隔离。 对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。 持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。 B 1.2.2.1.B.1 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。 A 1.2.2.1.A.1 1.2.2.2定期对全1.2.2.2.C.1 有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。 体医务人员进行传C 1.2.2.2.C.2 医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。 染病（含食源性疾1.2.2.2.C.3 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。 病）防治知识和技B 1.2.2.2.B.1 主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。 能的培训与传染病A 1.2.2.2.A.1 持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。 处置演练。 按照食品安全风险监测计划和监测方案要求，开展食源性疾病1.2.2.3.C.1 监测工作。承担实验室检测任务的，按规范开展食源性疾病病原学检验。 C 发现接收的病人属于食源性疾病病人或者疑似病人的，及时报1.2.2.3.C.2 1.2.2.3规范开展告，并协助疾控机构开展流行病学调查。 食源性疾病监测报主管部门对食源性疾病监测与报告工作定期监督检查，对监测告工作。 B 1.2.2.3.B.1 情况进行总结分析。 持续改进有成效，规范开展食源性疾病监测与报告工作，食源A 1.2.2.3.A.1 性疾病监测与报告相关信息无漏报、瞒报、缓报。食源性疾病事件报告率、及时率均达到100%。 1.2.3按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。 有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物1.2.3.1按照《国1.2.3.1.C.1 处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 家基本药物临床应C 用指南》《国家基《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基1.2.3.1.C.2 本药物处方集》及本用药供应目录”，有相应的采购、库存量。 2

医疗机构药品使用1.2.3.1.C.3 管理有关规定，规范医师处方行为，1.2.3.1.B.1 优先合理使用基本B 1.2.3.1.B.2 药物。 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）符合省级卫生健康行政部门的规定。 科室对医师使用国家基本药物情况有自查。 主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。 A 1.2.3.1.A.1 持续改进有成效，国家基本药物在医院能够优先合理使用。 1.2.4实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.2.4.1.C.1 实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。 1.2.4.1.C.2 非县域医共体医院有与基层医疗机构双向转诊协议。 1.2.4.1实行分级县域医共体牵头医院有专门部门或人员负责医共体内双向转诊C 1.2.4.1.C.3 诊疗，医院应建立工作，制订县乡两级疾病诊疗目录以及轻易不外转疾病目录。 与实施双向转诊制建立基层医疗机构双向转诊信息平台，规范开展与基层医疗机度与相关服务流1.2.4.1.C.4 构双向转诊工作，资料完整。 程。 B 1.2.4.1.B.1 主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。 A 1.2.4.1.A.1 持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位。 三、积极开展“双下沉、两提升”工作，完成公立医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务。 1.3.1 积极开展“双下沉、两提升”工作，加快形成医疗资源依次梯度下沉的格局，努力提升县域医疗卫生服务能力。 “双下沉、两提升”的城市医院与县级医院、基层医疗卫生机1.3.1.1.C.1 构双方根据实际情况，签订合作办医协议（含补充协议），制1.3.1.1积极开展定年度工作计划，目标明确、操作性强。 “双下沉、两提升”C 合作双方间建立管理、学科、人才、技术、信息、经济、文化工作，合作双方有1.3.1.1.C.2 纽带，形成发展共同体、利益共同体、责任共同体。 合作办医协议，有专人负责，目标明主管部门对计划、方案和协议的落实、考核结果有检查、分析、B 1.3.1.1.B.1 确。 反馈。 A 1.3.1.1.A.1 持续改进有成效，合作医疗机构医疗服务能力有提升。 1.3.1.2承担合作医院间的人才下沉C 1.3.1.2.C.2 建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理。 及人才培训，制订1.3.1.2.C.3 按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训。 相关的制度、培训方案，并有具体措B 1.3.1.2.B.1 主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈。 施予以保障。 持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到A 1.3.1.2.A.1 合作双方协议目标。 1.3.1.2.C.1 根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定人才下沉及人才培训计划。 1.3.2将对口支援乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.2.1将对口支对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制管理，根援乡镇卫生院及支C 1.3.2.1.C.1 据受援医疗机构的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才援社区卫生服务工培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。 3

作纳入院长目标责将基层医疗卫生机构对下沉人员考核结果纳入绩效考核与医师1.3.2.1.C.2 任制，有实施方案，定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。 有专人负责。 B 1.3.2.1.B.1 主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。 A 1.3.2.1.A.1 持续改进有成效，实现对口支援责任目标。 1.3.2.2.C.2 有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。 1.3.2.2将社区慢性病管理纳入医院帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案的比率达到80%及以B 1.3.2.2.B.1 目标管理。 上。 A 1.3.2.2.A.1 帮助对口社区实现全社区人口的慢性病网络管理。 C 1.3.2.2.C.1 将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。 四、应急管理 1.4.1成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 1.4.1.1.C.1 有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 1.4.1.1.C.2 有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 1.4.1.1.C.3 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 1.4.1.1建立健全有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协医院应急管理组织C 1.4.1.1.C.4 调部门和协调人。 和应急指挥系统，负责医院应急管理1.4.1.1.C.5 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 工作。 1.4.1.1.C.6 有信息报告和信息发布相关制度。 B 1.4.1.1.B.1 主管部门对应急管理有检查与监管。 A 1.4.1.1.A.1 持续改进有成效，应急管理责任落实到位。 1.4.2明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预1.4.2.1开展灾害脆弱性分析，明确C 1.4.2.1.C.1 案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行动的程序。 医院需要应对的主要突发事件及应对B 1.4.2.1.B.1 主管部门定期进行灾害脆弱性分析、评估，有监管。 策略。 A 1.4.2.1.A.1 持续改进有成效，及时完善应急预案和调整应对策略。 1.4.3开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应1.4.3.1.C.1 急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 1.4.3.1开展全员1.4.3.1.C.2 各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。 应急培训和演练，C 1.4.3.1.C.3 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 提高各级、各类人员的应急素质和医培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发1.4.3.1.C.4 院的整体应急能事件。 力。 1.4.3.1.C.5 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 B 1.4.3.1.B.1 主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。 A 1.4.3.1.A.1 持续改进有成效，医院应急能力不断提升。 1.4.3.2医院有停C 1.4.3.2.C.1 医院有停电的总体对策，主管部门及重点科室有应急预案。 4

电事件的应急对策。 1.4.3.2.C.2 明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。 1.4.3.2.C.3 员工知晓停电时的对策程序。 1.4.3.2.C.4 1.4.3.2.B.1 B 1.4.3.2.B.2 供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。 1.4.3.2.B.3 主管部门定期检查与监管。 A 1.4.3.2.A.1 1.4.4合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.4.1制订应急1.4.4.1.C.1 有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施。 物资和设备储备计1.4.4.1.C.2 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 C 划，且有严格的管有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。有定期1.4.4.1.C.3 理制度及审批程维护，确保效期，自查有记录。 序，有适量应急物B 1.4.4.1.B.1 主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管。 资储备，有应对应急物资设备短缺的A 1.4.4.1.A.1 持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求。 紧急供应渠道。 五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治 1.5.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。 1.5.1.1.C.1 根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承1.5.1.1遵守国家1.5.1.1.C.2 担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救法律、法规，严格治。 执行各级政府制定C 的应急预案，承担1.5.1.1.C.3 根据卫生健康行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。 突发公共卫生事件1.5.1.1.C.4 相关人员知晓应急预案相关内容。 和重大事故灾害的1.5.1.1.C.5 定期组织应急预案培训与演练。 紧急医疗救援与紧急救治。 B 1.5.1.1.B.1 主管部门对培训和演练有检查与监管。 A 1.5.1.1.A.1 持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。 六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识 1.6.1开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。 1.6.1.1针对本地实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度，专C 1.6.1.1.C.1 区人群健康状况特兼职健康教育人员不少于2人。 5