处理认知行为疗法(CBT中的阻抗 (2015-11-18 22:35:54转载▼
认知行为疗法是一种搭档式的工作形式，共享工作立场使得认知行为治疗与其他疗法的一个重要不同在于并非是咨询师给出自己的解释，而是通过苏格拉底式提问引导来访者对自己的想法和行为做出解释。例如当一位焦虑的来访者说“所有事情都糟糕透了，我总是一件也做不好”。一般会倾向于说：“怎么可能呢，你太绝对化了，把自己看的太糟糕了”。而认知行为疗法的咨询师可以采取这样的回应方式：“你能不能找一些证据证明自己曾经顺利的完成一件事情呢？”“是不是你所有做过的事情都很糟糕，没有一件是自己的呢？”。苏格拉底式提问由咨询师抛出一个会引发来访者症状相关的疑问，而来访者需要顺之思考，与旧有不合理想法“斗争”，质疑使之松动，新认知的重建因此有了土壤。所以在整个咨询过程中，来访者问题中心的主动探索非常重要，这也是该疗法具有时限性特征的由来，主动探索利于问题的解决。但是在实际的过程中，来访者不配合的情况会时常出现，阻碍会谈的进展，本文讲结合《认知行为疗法》，对咨询中出现的来访者不配合的进行梳理，来访者不愿意完成任务的原因和解决办法。
作为一名咨询师，在来访者不配合的时候，内心的第一个反应很可能是对自己能力的质疑，如果经验更丰富，不配合的情况就不会发生，诚然，这是新手咨询师的一个很大的担忧，但是实际情况，往往更多的原因在于来访者身上，一些原因阻碍了他的信心，艰难的重建过程四面楚歌。破除障碍的第一步就是咨询师弄清阻碍的原因。
障碍1：来访者参与到治疗中的困难 1、多次不来或迟到的来访
这是自我设防策略的展现，屈服于此或避而不谈是对咨访双方的伤害。咨询师可直接询问迟到或缺席的原因，在来访者交代破坏设置的客观事件或者主观原因时，咨询师要去询问是否在上一次会谈中有消极的经历，是否对会谈中发生的事感到紧张？是否担心咨询师对作业有不好的评价？还应询问其关于治疗的想法，存在
对于积极改变能力的担忧？最后应问迟到缺席与其求助的问题相关。例如一例社交焦虑患者可能不愿面对在会谈中的人际交往的暴露训练而缺席。
2、会谈中有阻抗的来访者
情况：来访者每次按时来访，但拒绝做咨询师建议的事情。来访者似乎对咨询师有神化般的期待，只要找到自己的不合理的信念，就可以去除所有问题。不确定和担心是经常出现的问题，但是有些情况下，拒绝完成任务可能是拖延治疗会带来更大的收益，例如可以逃避上学和工作，可以获得更多的关注等等，一旦治疗结束，这些所谓的潜在获益就消失了。
解决：直接询问来访者担心的是什么，当这些担心是不合理的时候，咨询师可以通过
简要的心理教育和认知行为技术得到改善。例如进食障碍患者担心正常吃饭会导致体重无限上升。
如果心理教育仍不够，可以用直接经验去攻破错误信念。例如让饮食回归正常，来访者发现体重并没有暴增。同时还可以让来访者设想在任务完成后自己的内心体验。“如果你能够完成跟陌生人进行一次交谈，并且尴尬冷场的情况没有发生，那会是怎样的感觉？”“那将会太好了”。对这一成就的感觉会极大激发出动力。
3、使用声东击西策略的来访者
情况：有些来访者在会谈中表现的非常配合，但是每周会面都会有一些新的压力时间阻碍原计划的推进。这会让治疗师很为难，多次破坏原有安排意味着治疗计划的破坏，但是如果置之不理，可能会造成缺乏共情的印象。
解决：分清压力事件与当前问题之间关系的本质非常重要。帮助来访者发现其中的联系，有助于保障治疗的进展，当其中的关系不清晰时，区别压力事件是突发的重要事件，还是作为回避解决真正问题的伎俩非常重要。对于突发的重要事件，
来访者和咨询师要共同协商多少次会谈用来解决此危机，何时回到当前的问题。对于后者的注意转移策略，则探讨为什么要将注意力从本应为治疗中心的问题转移开。
4、不做家庭作业的来访者
解决：首先，作为咨询师要重视家庭作业，切莫忘记布置家庭作业，或者布置了作业，下次会谈忘记共同回顾作业，咨询过程中的会谈计划表非常重要，需要确保在每次会谈结束的末尾留下足够的时间布置家庭作业，并且让来访者在家庭作业本上当面记录，并且下次会谈花一定时间共同回顾，充分强化完成作业的行为，每次完成作业给予合适的鼓励。
其次，来访者往往会为完不成作业找理由，最常用的是时间不够。这时咨询师可帮助来访者计划何时以及怎样完成他们的作业。当作业需要额外花费较多时间和努力时，在双方权衡调整后，可鼓励来访者在完成作业后给自己特殊的奖励，例如周末旅行或者买件新衣服。不完成作业也可能源于担心自己“没有正确的完成作业”，或因此被咨询师消极评价时。最好的办法就是在最开始纠正这种想法。
障碍2：来访者治疗关系中的困难 1、“不愿敞开自己”
情况：一些来访者可能只用单字回答问题或给出基本信息，拒绝回答特定的问题。或者可能说的很多，但是并没有真的在谈论自己的问题。
原因：一些来访者担心保密的问题，重复介绍为保密所做的努力会很有帮助。有些来访者担心，他们会因为自己遇到困难而被咨询师负面地评价。这些来访者可能在过去有过与重要他人分享过自己的困难而被负面评价的经历。咨询师可以通过认知重建转换看问题的角度，寻求治疗不是懦弱的表现，也可以是勇敢突破的体现。让来访者知道你是在帮助他，而不是评价他。
解决：咨询师面对此情况最好的办法是直接提问，但要以共情的方式问。首先，像来访者诚恳的提出一个观察（例如：“你似乎不愿意与我谈论这些问题”），接着开放式提问（例如，“你担心什么”），避免用封闭式提问，这会促使他们使用单个字词回答。
2、“说的太多”
情况：治疗建立在来访者的自我暴露上，但分享大量无关的信息往往会起到相反的作用，提取对治疗重要的关键信息就格外困难。
解决：直接询问并试图发现为什么他们不能做到简洁。一些来访者是因为在治疗初期的茫然，不知道咨询师需要什么信息，这时咨询师应体谅，并且告知会有一个提问的框架，可以放心。一些来访者因为焦虑紧张，在第一二次会谈中说话很多，随着更好的融入，对会谈到控制也会更好，咨询师不需特别指出。有些来访者通过讲述与现在治疗无关的信息来转移对原有问题的注意，咨询师可以在会谈结束时以不太结构化的方式交谈，而把治疗的主要时间集中于以更结构化的方式解决问题。咨询师也要考虑到，多话可能与特定的心理问题有关。例如一些患有强迫症的来访者可能总想说“对的事”，或提供非常完备的信息。
3“总是生气和易激惹”
情况：治疗极度挑剔、易激惹生气的来访者对治疗师是很大的挑战，新手治疗师倾向于将来访者的这些行为个人化，他们假设来访者一定不喜欢自己或者对治疗不满意，实际情况这很可能是真实的再现了来访者日常生活中所接触人的反映。
解决：不要“陷于”愤怒，相反，将其视为来访者生活的另一扇窗——帮助你概念化个案，愤怒的可能原因是来访者感到迫切需要帮助，对于治疗担忧在感到受挫事容易转化为愤怒，咨询师可以说“你今天似乎感到很受挫，你能帮助我理解这件事的原因么？”指出挫折会比指出愤怒的威胁性更小。当来访者的愤怒阻碍到治疗时，治疗师可以直接表达：“我看到你不愿意做我在今天会谈中的建议。我可以和
你深入地探讨这个问题；但我不能接受的是你在治疗中喊叫。我发现这十分影响治疗，我要求会谈不再出现喊叫。”同时在会谈中也可以引入愤怒管理的改善方法。
4、过于配合”
情况：咨询师需要考虑的是来访者来访者完成治疗任务的动机来源于想要取悦他人的愿望，而不是内心想要克服问题的愿望。
解决：咨询师需要与来访者探讨咨询动力的问题，使其明白他更重要的是要对自己负责。
总之，新手治疗师遇到阻碍的困难并不要首先自我怀疑，找到阻碍来访者的原因，并且帮助他跨过这些障碍是我们工作中最有成就感的部分。
“病人”也能成为心理咨询师吗？ 中国有句老话：“久病成医”。
我经常听说：某某来访者，经过咨询师的帮助，最后，他“痊愈”了，参加了劳动部咨询师考试，拿到了资格证书，……
来访者，或“病人”为什么不去寻求心理咨询或治疗的帮助，为什么一定要成为心理咨询师呢？其中可能的缘由是：首先，他们曾经苦苦地想要找到心理咨询师得到有效的心理咨询帮助。但是，他们最终发现，现有的心理咨询师太少，水平太低，难以给他们有效的帮助。其次，他们做心理咨询的费用，远远大于他们考心理咨询师证书的费用；再次，当他们拿到“心理咨询师证书”之后，他们参加了很多的受训课程，有的还接受了“个人成长、
个人分析”，在这个过程中，他们的心理问题，得到了某种程度的缓解。其中，也包含着讳疾忌医的“否认”和“反向形成”的防御机制。
长期接受心理治疗与咨询的来访者或病人，在经过治疗与咨询之后，究竟能否成为心理咨询师？
这不是没有可能！客体关系理论的代表人物，克莱因，就曾经是“病人”，后来，她努力学习，经过培训和自我成长，变成了一名“精神分析师”。
我们1997年参加中德班精神分析组培训的时候，德国老师告诉我们，心理治疗师，要接受800次的个人体验；病人要接受800次的长程精神分析治疗。我们中国学员问德国老师：如果病人在接受了800次的精神分析治疗之后，病人能否就已经变成了“心理治疗师”（久病成医），并且能够给别人做心理治疗了呢？德国老师回答得既认真又幽默：病人在接受了800小时的治疗之后，他还要另外再接受800小时的个人分析，才能成为心理治疗师。
有的人问我：你看，我这辈子能否成为“心理治疗师”？
我回答说：肯定可以！但是，需要接受培训，“玉不琢不成器”。在你接受培训的时候，就看你自身的人格，距离“心理咨询师”的职业要求有多大差距啦；如果差距小，稍微一打磨，你就成了；如果差距大，就需要长期的、耐心而缓慢地，打磨很多年，也许20年，也许50年，也许需要打磨100年，……。
治疗师，想要成为一名好的治疗师，就需要共情病人，深切体会病人的内心感受，首先要“成为病人”，然后才能对病人有所帮助。
处理认知行为疗法(CBT)中的阻抗概要
