湖北省申请认定教师资格人员体检表(新)

附件1：

湖北省申请认定教师资格人员体检表

姓 名 文化程度 婚否 既往病史 现住址 性别 民族 籍贯 （以上由本人如实填写） 裸眼右 视力 左 眼 其它眼病 五官科 鼻 颜面部 口腔 唇腭 其它 身高 淋巴 外科 四肢 关节 其它 签字： cm 体重 甲状腺 kg 皮肤 脊柱 医师意见 嗅觉 耳 右 矫正 视力 左 医师意见 年 月 出生日期 日 职业 二 寸 免 冠 近 照 （骑缝章） 省 市 县 彩色图案 及编码 色觉 检查 单颜色识别：红、绿、紫、 兰、黄 耳疾 鼻及鼻窦疾病 咽喉 门齿 口吃 签字： 右 米 听 力 左 米 平跖足 血压 发育及营养状况 神经及 精神 内科 肺及 呼吸道 心 脏 及血管 腹部器官 其它 肝 腹 mmHg 脉搏 次/分 医师意见 签字： 医师意见 胸部放射 线检查 签字： 化验检查 附化验单据 负责医师 检查结论 （盖章） 签字： 备注 体检日期 年 月 日

备注：根据省教师资格认定中心指示，在教育部未出台新

的体检规定前，乙肝两对半暂不作检查，仅检查肝功能指标，请广大申请人核对检查项目和检查费用。