危化品名称 车辆核定载量 危险化学品发货装车查验、核准登记表
装载时间 车辆实际载量 （一）购货单位基本情况表 安全生产许可证编号 经营许可证编号 （二）运输单位基本情况表 道路运输经营许可证编号 购货单位 运往地址 运输单位 车辆资质情况 驾驶员主车牌号 挂车牌号 主车道路运输证编号 挂车道路运输证编号 危险货物运输资质证件号码 车辆罐体检验报告书编号 驾驶员姓名 及押运人员资押运员姓名 质情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 危险货物运输资质 证件号码 （二）发货、装车单位查验表 查验内容 检查结果 查验车辆的危险货物运输资质证□符合 □无符合 件《道路运输证》是否符合 查验人签字 查验驾驶人员和押运人员的危险货物运输资质证件是否符合 查验运输车辆与行驶证照片一致性是否符合 查验运输车辆是否经有资质单位检测检验合格并在有效期内 查验车辆允许充装危化品介质是否与承运危化品相一致 查验运输车辆《道路运输危险货物安全卡》是否符合 查验危险化学品警示标志、标识是否符合(GB13392)要求 查验驾驶员、押运员安全知识现场考试成绩是否符合 查验车辆安全状况和应急器材安 全配置情况是否符合 查验危化品介质充（载）装量与 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □无符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 10 11 车辆核载量是否符合 查验运输车辆“一书一签”依法提供情况是否符合 □符合 □符合 □不符合 □不符合 发货单位负责人（签字）： 装车单位负责人（签字）： 驾驶员（签字）： 押运员（签字）： 出厂核准人（签字）：
注：如查验发现其中任何一项不符合要求的，一律不得开具提货单，充装销售，驶离单位。
危险化学品发货装车查验、核准登记表
