中医临床路径
(200０年)
科别 康复科 XX市 中 医 院 二0００年一月 目 录
1
、
中
风
病
（
急
性
期）、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、 3
2
、
中
风
病
(
恢
复
期）、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、11
中风病(脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象:第一诊断为中风病(脑梗死)(TCＤ编码:ＢNG０８0、ICD-１０编码:I63） 疾病分期为急性期
患者姓名: 性别： 年龄: 门诊号: 住院号：
发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤２1天 实际住院日: 天 时间 主 要 诊 疗 工 作 年 月 日 (第１天) □询问病史与体格检查 □进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病历书写与病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防治并发症,必要时监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱 年 月 日 （第2天) □病重患者继续重症监护 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □完成病程记录 □上级医师查房 □完善入院检查 重
长期医嘱
点 医 嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □病情较重者可重症监护 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □内科基础治疗 □病情平稳者早期康复 临时医嘱 □完善入院检查 □血常规+血型 □尿常规 □便常规＋潜血 □肝功能、肾功能、电解质 □血脂、血糖 □凝血检查 □血压监测 □心电图 □胸部 X线透视或胸部 X线片 □ＴCD（必要时选择加做颅外段) □血管功能评价(颈动脉 Ｂ超) □头颅影像学检查(ＣＴ或MRI） □护理常规 □完成护理记录 □Ｉ级护理 □观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护与急救治疗 □静脉抽血 □无 □有，原因: 1、 2、 年 月 日 ( 第３天) □病重患者继续重症监护 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □病情较重者重症监护 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □内科基础治疗 □良肢位摆放与关节被动运动 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者康复训练 临时医嘱 □继续完善入院检查 主要 护理 工作 □配合急救与治疗 □制定规范得护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情与危险性,分层指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因: 1、 2、 病情 变异 记录 责任护士签名 医师签名 时间 主 要 诊 疗 工
年 月 日 （第4天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 年 月 日 (第5天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息
作 □完成病程记录 □上级医师查房 □完善入院检查 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □病情较重者重症监护 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □内科基础治疗 □良肢位摆放与关节被动运动 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者康复训练 临时医嘱 □继续完善入院检查 □配合急救与治疗 □制定规范得护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情与危险性,分层指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因: １、 2、 年 月 日 ( 第6天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 长期医嘱 □中风病护理常规 □中风病护理常规 □分级护理 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿□低盐低脂饮食或糖尿病饮食 病饮食 □中医辨证 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □内科基础治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康□病情平稳者予早期康复 复 □其她疗法 □其她疗法 临时医嘱 临时医嘱 □复查异常检查得项目 □复查异常检查得项目 □病情变化时随时进行□病情变化时随时进行中医辨证 中医辨证 主要 护理 工作 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 病情 变异 记录 责任护士签名 医师签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 □无 □有，原因: 1、 2、 年 月 日 (第7天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □无 □有,原因: 1、 ２、 年 月 日 (第８天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症
□治疗效果、危险性与预后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康复 □其她疗法 临时医嘱 □复查异常检查得项目 □病情变化时随时进行中医辨证 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因: 1、 2、 年 月 日 （ 第９天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □治疗效果、危险性与预后评估 □治疗效果、危险性与预后评估 长期医嘱 长期医嘱 □中风病护理常规 □中风病护理常规 □分级护理 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿□低盐低脂饮食或糖尿病饮食 病饮食 □中医辨证 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □内科基础治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康□病情平稳者予早期康复 复 □其她疗法 □其她疗法 临时医嘱 临时医嘱 □复查异常检查得项目 □复查异常检查得项目 □病情变化时随时进行□病情变化时随时进行中医辨证 中医辨证 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因: 1、 2、 年 日 (第1０天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因: 1、 2、 月 年 月 日 （第11天) 主要 护理 工作 病情 变异 记录 责任护士签名 医师签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 重 点 医
嘱 □低盐低脂饮食或糖尿□低盐低脂饮食或糖尿□低盐低脂饮食或糖尿病饮食 病饮食 病饮食 □中医辨证 □中医辨证 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中药汤剂 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □静点中药注射液 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □内科基础治疗 □内科基础治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康□病情平稳者予早期康□病情平稳者予早期康复 复 复 □其她疗法 □其她疗法 □其她疗法 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 □复查异常检查得项目 □复查异常检查得项目 □复查异常检查得项目 □病情变化时随时进行□病情变化时随时进行□病情变化时随时进行中医辨证 中医辨证 中医辨证 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因： 1、 ２、 年 月 日 ( 第12天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因: 1、 2、 年 月 日 (第13天） □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者得康复与锻炼 □无 □有,原因: 1、 2、 年 月 日 (第１4天) □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性与预后评估 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 主要 护理 工作 病情 变异 记录 责任护士签名 医师签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱
康复科中医临床路径
