中医馆会员档案
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
会员编号： 【保 密 资 料】
姓 名： 会员种类： 联系电话： 家庭住址： 建档日期：
Xxxx中医门诊
登记表
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年 月 日
会员详情：
姓 名： 先生□女士□ 建档日期： 年 月 日 年 龄： 周岁 生日： 年 月 日 家庭住址： 身份证号： 文化程度： 联系电话： 职 业：
会卡详情：
会卡种类： 入会时间： 年 月 日 会卡支付方式： 现金□ 刷卡□ 微信□ 支付宝□ 其它内容：
充值金额： 万 仟 佰 拾 元整 ￥
会员须知：
1、加入VIP可享受xxxxx专属优惠，积分兑换，不可同时享有其它优惠。 2、VIP可享受定制专属内容，其中包含了整体调理计划，方案及配套疗法。
3、为了保障服务顺利，请提前向客服致电预约，由于您自身原因取消预约，请提前通知客服。
4、调理期间，需会员尽力配合调理师制定的疗程，会员签字后即为同意整套调理计划。
健康管理状况登记表
第一部分：生活与保健习 喜欢的饮食： 饮用品：白水□ 浓茶□ 清茶□ 碳酸□ 饮食习惯主 食：荤素均衡□ 荤食为主□ 素食为主□ 嗜盐□ 嗜油□ 嗜糖□ 主 食 量：每餐七八成饱□ 每餐十成饱或经常超量□? 无规律□ 定期检查（周期???????）?不经常检查?□???极少检查?□????从未体检过?□ 每天运动：小于1小时□ 1——2小时□ 2小时以上□ 无运动□? 第二部分：病史与治疗 先天疾病 无□ 有□（描述） （1）冠心病?心肌梗塞?风湿性心脏病?肺源性心脏病先天性心脏病?心肌病?高血压? （2）脑出血?脑梗塞?蛛网膜下腔出血?脑动?脉硬化癫痫?精神病?酒精中毒 是否曾患疾病
体检情况 运动习惯 每周运动次数：小于3次□ 4——6次□ 6次以上□ 无运动□ 已持续 年。锻炼或运动方式： ? 定时起睡□ 起睡无规律□ 常失眠□ 需安眠药物□?? 午休：有□?? 无□??????????做梦：少梦□?? 多梦?□ 睡眠习惯 吸烟情况 从不吸烟□??? 已戒烟□ 吸烟□? 日吸烟量：平均??? ??支，?开始吸烟年龄?? ???岁，戒烟年龄???? ?岁。 饮酒频率：□从不??□偶尔??□经常??□每天? 日饮酒量：平均 两? 是否戒酒：□未戒酒??□已戒酒，戒酒年龄： 岁? 开始饮酒年龄 岁，近一年内是否曾醉酒：是□ ???否□? 饮酒情况 （3）?哮喘?慢性支气管炎?支气管扩张症?肺气肿?肺结核 （4）?萎缩性胃炎?溃疡病?溃疡性结肠炎??胰腺炎?肝炎?肝硬变?胆石症?胆囊炎 （5）?肾炎?肾功能不全?尿路结石 （6）?白内障?视网膜疾病?角膜疾病?青光眼?中耳炎 （7）?癌?肉芽肿?白血病?肿瘤?息肉?先天性疾病??遗传性疾病?地方病 住院史 用药史 无□ 有□（描述） 是否服食任何成瘾药物或吸毒？ 是□ 否□ 是否曾受到过任何意外伤害，或因身体与任何外物接触致使身体出现不意外伤害 适： 第三部分：最近健康状况 （1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？ ?□无?□有????????? （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？ 最近健康状况 □无?□有??????? （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结 肿大或不寻常的皮肤病？
? ?□无?□有?? 重要事项?：
? 健康状况登记：你提供的资料将会成为xxx中医门诊为您提供治疗服务及评估治疗效果
的参考依据。
? 见证人：在某些情况下，我司会要求客户在家人、亲戚或朋友陪同下完成此健康资料的
收集。
中医馆会员档案审批稿
