盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识
中国疾病预防控制中心（CDC）慢性非传染性疾病预防控制中心近期公布的一项横断面研究显示，2010年中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达33亿，45万人死于高血压，高血压已经成为我国最重要的心血管疾病和心血管危险因素之一。据国外数据统计，高血压急症发生率为1～2%，我国目前还没有相应的统计。对于围手术期高血压、高血压合并心衰、高血压合并主动脉夹层、高血压脑病等高血压急危重症，临床上应力争尽快使血压控制在安全范围内，因此优先考虑能够快速发挥作用且剂量容易掌握的静脉途径给药。
乌拉地尔（urapidil，URA）是一种选择性α受体阻滞剂，其降压作用具有中枢和外周双重机制，其中主要是外周双重机制。URA注射剂是以其盐酸盐的形式存在，化学名为6{3[4(2-甲氧基苯基)1-哌嗪基]丙基氨基}1,3-二甲基2,41H，3H-脲嘧啶二酮，目前临床上有25mg、50mg两种规格。近年来国内外学者围绕盐酸乌拉地尔的临床作用进行了一系列的基础和临床研究，这些研究结果初步论证了该药在高血压急症的治疗中具有安全可靠的作用。为了进一步规范URA的临床应用，由《中华急诊医学杂志》组织相关专家讨论起草了此共识，旨在为该药的临床应用提出推荐建议。
1 URA的药理学特性和药代动力学特征
在外周，URA选择性阻断突触后α1受体，降低外周血管阻力而降低血压，同时也能降低肺血管阻力，对静脉血容量改变不大；也部分阻断突触前α2受体，使突触间隙去甲肾上腺素吸收减少而不至于产生恶性低血压；对β受体作用很小，几乎无临床作用。在中枢，URA激活低位脑干（延髓）的5-羟色胺1A受体(5HT1A)，降低延髓心血管中枢的交感神经反馈调节而起降压和稳定心率的作用，心输出量不变或有所增加；URA还能在中枢阻断α1受体使中枢交感活性输出减少。静脉注射URA后，在体内分布呈二室模型，分布相半衰期约为35min。分布容积为0.8（0.6～1.2）L/kg。血浆清除半衰期为2.7(1.8～3.9)h，蛋白结合率80%。50%～70%的URA通过肾脏排泄，其余由胆道排出。排泄物中约10%为药物原形，其余为代谢产物。主要代谢物为无抗高血压活性的药物羟化形式。
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2URA在脑卒中的应用
2.１急性脑卒中患者的血压管理
根据美国心脏协会和美国脑卒中协会指南，急性脑实质出血患者，如果收缩压>200mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均动脉压>130mmHg，应在密切监测血压的情况下（每5min测血压），持续静脉输注降压药物，控制血压；收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，如果伴有颅内压升高，应在监测颅内压的情况下，持续或间断静脉输注降压药物，但应注意脑灌注压维持在60mmHg以上；收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，如果无颅内压升高迹象，则可考虑适度控制血压，持续或间断静脉输注降压药物，将收缩压/舒张压降低到160/90mmHg，或平均动脉压降低到110mmHg，每15min测血压。
缺血性脑卒中的血压管理更加复杂，也更缺乏证据。在发病后24h内，如无急诊溶栓适应证，或需要尽快控制血压的其他严重伴随疾病，如心肌缺血、主动脉夹层及心力衰竭等，除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，一般不给予急诊降压治疗；但如进行溶栓治疗，则需要静脉输注降压药物，将收缩压降低到185mmHg以下，舒张压降低到110mmHg以下。如血压不能控制到185/110mmHg以下，则应放弃溶栓；溶栓过程中或之后，应将血压持续控制在180/105mmHg或以下，并密切监测血压，2h内每158min测血压，此后6h，每30min测血压，再此后16h，每1h测血压。
2.2URA在急性脑卒中患者中的使用剂量和注意事项
URA是脑卒中急性期常用静脉注射降压药物之一。如果患者有上述降压治疗的适应证，通常应先静脉注射降压药物，将血压控制到上述水平；然后持续静脉输注，将血压维持在上述血压水平。如果使用URA，通常先在1min内静脉注射5～10mg的试探剂量；如果血压仍未控制到上述水平，而且心率在55次/min以上，可在5min内再静脉注射5～10mg的重复剂量；如果血压仍未控制，则可每5min静脉注射10～25mg，直至血压达标，或心率低于55次/min。
血压控制到治疗目标后，可持续静脉输注，根据此前的静脉注射剂量以及输注期间的血压控制情况，选择合适的输注速度，通常为2～4mg/h。在使用URA治疗期间，除需密切监测血压外，还应密切监测心率。如果心率低于55次
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/min，应减量或停药；如果心率上升而且幅度大于15次/min，或心率大于90次/min，则需加用静脉注射的β受体阻滞剂，以控制心率。
3URA在高血压脑病的应用 3.1高血压脑病患者的血压管理
高血压脑病是高血压急症的一种，不同程度的脑水肿、颅内压增加是高血压脑病的重要临床特征。目前其发病机制尚未完全清楚，“过渡调节学说”认为在血压明显升高时脑血管过度痉挛导致细胞缺氧、水肿；“调节破裂学说”认为是由于血压过高，突破脑血流自动调节范围，脑血管被动扩张、脑组织血流灌注过多引起脑水肿。与其他血压急症一样，高血压脑病原则上也应尽快将血压控制在安全范围，目的是通过降低血压恢复脑血流的自身调控，打断高血压－脑水肿－颅高压的恶性循环，保护脑组织，防止脑疝形成。根据脑血流量自动调节学说，应根据患者的基础血压水平决定降压目标，不要在短时间内将血压降低到基础水平以下，以避免脑血流量降低而加重脑损伤。一般来说，在1h内将收缩压降低20%～25%、或将舒张压降低到100～110mmHg是安全的。
3.2URA在高血压脑病患者中的使用剂量和注意事项
根据高血压脑病的临床及病理特点，应首选不增加颅内压、可控性强、发生低血压风险低的降压药物。URA是交感神经α1受体阻断剂，有缓解血管痉挛的作用，尤其没有增加颅内压的报道，因此是治疗高血压脑病的一线用药之一。URA有明显的剂量依赖性，具体的剂量应个体化，根据目标血压进行调整。在高血压脑病中，建议予静脉负荷剂量12.5～25mg，5～10min后可重复，达到满意血压水平后予100～400μg/min维持。需严密监测血压，防止血压下降过快幅度过大。
对于高血压脑病，除降压治疗以外，应重视针对有明显的高颅压症状者给予降低颅内压治疗；对于有抽搐发作者适当使用抗痉挛和镇静制剂。
4URA在主动脉夹层的应用 4.1主动脉夹层患者的血压管理
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