八、特种设备延期检验审批表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因 （何种理由） ，附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。
附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》
以下由审批机关填写 审批意见：
（审批机构印章）
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单位印章 年 月 日
审批日期：
九、特种设备作业人员台帐表
序号 姓名 性别 岗位 证号 发证日期 有效截止日期 - 11 - / 3411
十、特种设备作业人员考核申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。
附：需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》
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单位印章 年 月 日
十一、特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 文化程度 通讯地址 身份证号 申请考核 作业种类 证书编号 用人单位 单位地址 性 别 邮政编码 联系电话 申请考核 作业项目 发证日期 单位联系人 联系电话 照片 工作简历 培训情况 用人单位意见 （注） （公章） 年 月 日 - 13 - / 3413
复审材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件）； □ 一寸照片2张； □ 身份证复印件一张； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
十二、特种设备安全生产责任状
年 （单位名称） 特种设备安全生产工作责任书
一、事故控制指标
加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。
二、工作目标任务
1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。
2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。
3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。
4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。
5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力
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特种设备安全使用记录表式
