特种设备安全使用记录表式

第三部分、特种设备安全使用记录表式0 - / 340

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一、特种设备开工告知书

特种设备安装改造维修告知单（注1）

告知单编号（注2）：

施工单位： （加盖公章）

设备名称 设备制造单位全称 许可证 编 号 安装日期 设备安装地点 施工单位全称 施工类别（注3） 联系人 地 址 使用单位全称 联系人 地 址 电 话 许可证 编 号 许可证 有效期 传 真 邮 编 电 话 传 真 邮 编 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加

盖单位公章）。

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二、特种设备使用台帐表

序号 车间 内部编号 设备名称 使用证号 登记日期 检验日期 - 2 - / 342

下次检验日期 使用情况 变更情况