六、需要明确的问题
1、怎样做葡萄糖耐量试验
①标准:空腹血糖6.0-7.0mmol/L(有的标准为5.6mmol/L) 餐后2小时血糖≥7.8-11.1mmol/L
②方法:必须抽静脉血至少8小时没有热量摄入 抽空腹血糖→服75克葡萄粉溶水,从第一口计算时间(5分钟内喝完),30′60′120′180′分别抽静脉血,检测血糖。
2、空腹高血糖≥6.0-7.0mmol/L,一定要查餐后2小时血糖,甚至应该做葡萄糖耐量试验,以便及时发现葡萄糖耐量减低(IGT)。目前主张空腹血糖≥5.6mmol/L就做糖耐量,因为IGT是正常糖代谢发展到糖尿病的过渡阶段,如果这个时期及时,有效干预,有可能预防或逆转发展为糖尿病,否则将有1/3左右不可避免的进入2型糖尿病阶段。
3、注射混和胰岛素时(速效+中效或速效+长效),必须先抽短效,后抽长效,然后中轻轻混匀。
4、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层,皮下射前必须轻轻摇匀,但不要用力,以免产生气泡。
5、预混胰岛素,每日只能用一次或两次,不能用三次。
6、中效、长效、预混胰岛素,只能皮下、肌肉注射,不能静脉输注。 7、抗凝剂华法林(苄丙酮香豆素),口服易吸收,血浆蛋白结合率99.4%,与磺脲类降糖药同用(由于磺脲类降糖药同血浆蛋白结合中率较高,可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素)。从而使抗血作用增强,另外双香豆素,有抑制药物代谢作用,从而加强磺脲类的降糖作用,故避免同时使用或减少剂量。
8、磺脲类药物可增加乙醇的毒性,治疗期间宜戒酒。
9、口服降糖药和胰岛素应用,餐前、餐时、餐后都要明确和患者具体交待清楚,否则用错后果不是无效,就是造成低血糖。
10、一般不应将两种磺脲类降糖药物同时应用。 11、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别 ①夜间胰岛素作用不足,查凌晨1点血糖高。
②“黎明现象”夜间血糖控制良好,也无低血糖,仅黎明一段短时间出现高血糖,凌晨一点血糖正常。
③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖,但症状轻,时间短,继而发生低血糖后反应性高血糖。
鉴别方法,用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖,主要零点血糖(高:胰岛素用量不足;正常:黎明现象;低:苏木现象)。
12、低血糖处理方法
症状:心慌、出冷汗,面色苍白,饥饿,行为异常,甚至昏迷。 清醒者—服糖水,含糖吃水果、饼干等 昏迷者—静注50%葡萄糖
特别注意,用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应,可需长时间葡萄糖治疗,清醒后需监测血糖24-48小时。
13、胰岛素保存环境应在4℃—10℃,开瓶后一个月内用完。
14、什么叫葡萄糖毒性:由于B细胞功能下降等因素,导致高血糖反过来作用于B细胞,导致B细胞功能进一步下降,如此产生恶性循环,使患者的血糖持续升高,这就是所谓的葡萄毒性。
15、什么叫脂毒性:所谓脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内,造成所沉积的组织功能障碍。
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16、什么叫“早时相”:现在有个新的理念叫“早时相”胰岛素促分泌剂的应用,早时相也叫“第一时相”,快“分泌时相”,是进餐后的5-10分钟。 “第二时相”也叫“慢分泌时相”,是进餐后30-60分钟。
17、静滴胰岛素改为皮下注射前应注意问题:速效胰岛素静注,多应用在酮症酸中毒或高渗性昏迷,在停用静滴胰岛素改用皮下注射前,必须先皮下注射一次胰岛素。
七、2型糖尿病的治疗新理念 (一)2型糖尿病的合理治疗 1.改善胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是大多数2型糖病患者的病因,目前对原发性胰岛素抵抗尚缺乏有效措施,但可针对上述继发性胰岛素抵抗原因进行干预:合理饮食计划和运动控制体重,是减轻胰岛素抵抗的基础;理想控制血糖;合理使用抗高血糖药物或降血糖药;纠正脂代谢紊乱;合理选择降脂及降血压药物等。
2 改善或保护胰岛B细胞功能
2型糖尿病是一进行性疾病,目前常规治疗难以防止B细胞的功能衰退,但临床在处理2型糖尿病的过程中可采取以下措施尽力延缓或避免胰岛B细胞功能的过快过早衰竭:长期理想控制血糖;避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂,尤其是强效刺激剂如优降糖,重新定义“口服降血糖药物继发失效:合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的药物如噻唑烷二酮衍生物(TZD):如罗格列酮即文迪雅):强调:早期时相胰岛素促分泌剂的应用;早期联合应用口服降血糖药物;早期联合或换用胰岛素治疗。 (二) 2型糖尿病理性化治疗措施
1 .合理选择口服抗糖尿病药物
目前临床从其临床应用的角度考虑可简单地分为:①抗高血糖药物:主要包括TZD、双胍类和α糖苷酶抑制剂,其特点是可降低高血糖,单独一般使用不导致低血糖,对血糖正常者无明显降血糖作用,首选用于轻中度肥胖或超重的2型糖尿病,也可与降血糖药物联合治疗1型或2型糖尿病。②降血糖药物:主要包括胰岛素分泌剂(磺酰脲类、苯甲酸衍生物—诺和龙和氨基酸衍生物—迪北)和胰岛素,其特点是降低高血糖,但也可导致低血糖,对血糖正常者也有降低作用,首选用于轻中度肥胖2型糖尿病,也可与抗高血糖药物联合治疗2型糖尿病。③中药:许多中药有一定的降血糖作用,一般单纯中药制剂不会导致低血糖,可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗,但一些中成药制剂(如消渴丸)中伍用了西药降血糖药物如优降糖,也可导致低糖,应注意。
目前口服抗糖尿病药物种类较多,但尚无一种药物完全符合理想口服抗糖尿病药物的标准:减轻胰岛素抵抗:改善B细胞功能;持久良好的血糖控制;减少微血管和大血管并发症;可灵活用于单一治疗或联合治疗;延缓或逆转疾病的进程;良好的安全性和依从;价格适中。中短期临床研究显示:相对而言,TZD(文迪雅)比较符合上述要求,但尚需长期大样本的临床研究予以评价。
2. 避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂
尤其是强效刺激剂如优降糖,以减少药物对β细胞的过度刺激。对既往应用口服磺酰脲类药物剂量达最大剂量的1/2或2/3以上(如优降糖达4#/d,此时其降血糖作用已达最大剂量的75%—80%),持续时间1-2个月,空腹血糖>8mmol/L,餐后血糖>10mmol/L,HbA1c>8%,同时排除干扰因素如运动不足、饮食控制不良、应激和药物等情况时,应及早联合其他作用机制不同的药物如噻唑烷二酮类、双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素。有学者建议,在选用磺酰脲类药物治疗2型糠现过程,应提倡早期联合其他类作用机制不同的口服抗糖尿病药物,以发挥不同药物之间的协同作用,减少因各自药物剂量达大可能导致的副作用。(目前提倡小剂量联合应用)
3 .早时相胰岛素分泌剂的应用
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早时相胰岛素分泌对体内葡萄糖代谢十分必需,它有利于肝脏的正常胰岛素化,可降低肝糖输出,抑制脂肪分解,2型糖尿病的早期胰岛素分泌缺陷可导致餐后高血糖和高胰岛素血症,加速胰岛B细胞的衰竭。早期胰岛素分泌剂具有“快进快出”的优点,可明显改善胰岛β细胞早时相胰岛素分泌,较好地降低餐时和餐后血糖水平,同地避免了药物对胰岛β细胞持续过度刺激,对胰岛β细胞有相对较好的保护作用。这类药物主要有苯甲酸衍生物—瑞格列奈(诺和龙和孚来迪)、氨基酸衍生物—那格列奈和第三代磺酰脲类药物—格列美脲(迪北)等,注射剂有诺和悦,应用时餐前10-15分钟注射。
4 .根据血糖水平的不同决定初诊2型糖尿病的治疗策略
临床研究显示,2型糖尿病起病时其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右,空腹血糖越高,胰岛B细胞功能越差,空腹血糖是反应胰岛B细胞功能简单而实用的指标。故目前不少学者建议参考空腹血糖或HbA1c(糖化血红蛋白)来决定2型糖尿病的治疗策略,尤其建议对空腹血糖大于16.7% 或HbA1c大于10%的2型糖尿病患者常规给予短期胰岛素强化治疗,以使较短时间内消除“高血糖的毒性”,从而不同程度改善胰岛素抵抗或恢复胰岛B细胞功能,然后再根据患者不同的情况停用胰岛素,可使患者对口服抗糖尿病药物恢复更好的反应性,甚至获得非药物治疗的有效性。
5 早期联合或替代胰岛素治疗
2型糖尿病起病后,不论采取何种治疗措施,其胰岛B细胞功能随着病程的延长均呈进行性下降趋势,一旦其B细胞功能仅为正常人群的20%—30%,则所有口服抗糖尿病药物都将难以获得良好的血糖控制,此时应早期或替代胰岛素治疗。国外报告2型糖尿病患者胰岛素使用比例占30%—40%。在所有使用胰岛素治疗的患者中,
2型糖尿病占70—80%。适时胰岛素治疗对2型糖尿病患者具有许多有益作用:可以纠正体内胰岛素治的相对不足;降低高血糖对B细胞的“毒性”作用,改善内源性胰饱岛素的分泌:改善周围组织对胰岛素的敏感性。部分患者在经过一段时间的治疗,获得良好的血糖控制,可再次获得对口服抗糖尿病药物的反应性而停用胰岛素。
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2型糖尿病的临床用药原则
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