《床旁超声在急危重症临床应用的专家共识》要点
１ 总论
急危重症的快速评估、早期诊断和及时干预是急诊医师必须面临的挑战，急诊医师不仅应具有丰富的临床经验，还需掌握一定的临床技能和技术。随着超声技术的发展和普及，特别是肺部超声的突破，床旁超声为急诊医师提供了越来越多急危重症患者的临床信息，被誉为可视“听诊器”，因此，急诊床旁超声也受到急诊医师的广泛关注。
2 常见超声影像的临床意义 2 1心脏
常用的探查部位包括：胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝，每个部位又有长轴和短轴的系列切面。
2 1 1 心包无回声区 心包腔内出现无回声区（图1），具体分级见表1。伴有右心腔塌陷（特别是右室游离壁塌陷）、右房压力升高和/或心脏摆动（钟摆征）时，常见于心脏压塞。
2 1 2 室壁运动异常 室壁运动同步失调、运动幅度减低（收缩期室壁增
厚率＜30％，心内膜运动＜5cm）、消失（心内膜运动＜2cm）、矛盾运动及正常节段室壁运动幅度增强（图2）。常见于缺血性心肌病、心肌梗死或心肌炎。
2 1 3 左心室收缩功能异常：①视觉评估：胸骨旁左室短轴切面下，左室应呈同心圆样运动，左室内径变化率及室壁增厚率均大于50％，甚至出现收缩期心腔排空现象，提示左室高动力改变（图3）；左室内径变化率10％～25％、室壁增厚率30％～50％，提示左室收缩功能中度减低；心室内径变化率小于10％、室壁增厚率小于30％，提示左室收缩功能严重减低（图4）。 ②胸骨旁左室长轴切面二尖瓣尖水平Ｍ型检查：ａ测定二尖瓣尖与室间隔间最小距离（EPSS）；ｂ测定左室短轴缩短率 。③于心尖四腔切面描迹收缩及舒张末期左室心内膜轮廓，利用辛普森方程测定左室射血分数，LVEF＜50％，提示左室收缩功能减低。
2 1 4 左心室充盈减少 收缩末期左室前后壁几乎贴近，称为“亲吻征”，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，见于低血容量性休克（图5）。
2 1 5 右室扩大、室间隔异常 右室扩大、室间隔从右室偏向左室（胸骨旁短轴切面左心室呈“D” 型） 为肺栓塞间接征象（图6和图７），很少能直接在肺动脉主干及左右分支内探及较大栓子这样的直接征象。 2 2 肺
2 2 1 胸膜腔无回声区 脏、壁层胸膜分离，其间出现无回声区。超声能检测到的最少液体量为20ml，敏感度高于胸部X线片。
2 2 2 胸膜滑动征消失 M型超声下因肺滑动消失而导致“沙滩征”被“条码征”取代（图10），多见于气胸患者，单纯胸膜滑动征消失还可见于呼吸暂停、肺不张、右主支气管插管或胸膜粘连患者。
2 2 3 胸膜改变 肺部炎症还可引发胸膜改变，表现为胸膜增厚、不光滑或呈锯齿状改变（图11）。
2 2 4 肺点 即“沙滩征” 与“条码征” 的交点（图10），提示气胸诊断。
2 2 5 肝样变、碎片征 大片肺实变时，实变肺组织呈现类似肝实质样软组织回声（图12）。小片肺实变表现为不规则的碎片状强回声，即“碎片征”（图13）。研究显示超声对厚度大于20mm的肺实变检测阳性率较高，其总体敏感度和特异度分别为90％和98％。
2 2 6 胸膜下低回声结节 其可能的机制为外周肺组织缺血，可见于肺栓塞或间质性肺炎患者。
2 2 7 肺火箭征：超声在气体和水的界面上产生强烈的混响（声束在体内
形成多次反射），表现为Ｂ线（图14）。一个超声视野出现≥3根火箭样发射的Ｂ线，称为“肺火箭征”。Ｂ线间距为7mm时，多见于小叶间隔增厚，提示间质性肺水肿。Ｂ线间距≤3mm时，符合ＣＴ检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。
2 2 8 肋骨连续性改变 肋骨骨皮质连续性中断，见于肋骨骨折（图15）。 2 3 血管
2 3 1 主动脉扩张、主动脉内异常回声 升主动脉根部直径＞40mm或腹主动脉内径＞25mm提示主动脉扩张，常见于主动脉瘤、急性主动脉综合征、高心病、主动脉瓣关闭不全、马方综合征等。主动脉被撕脱内膜（动脉腔内带状较强回声） 分为真、假两腔（图18），此时可考虑主动脉夹层。
2 3 2 下腔静脉（IVC）超声影像 超声检查IVC内径及其随呼吸的变异率不但能提供患者容量状态的信息，有时还能评估液体反应性（图19、20）。但IVC的超声成像有时比较困难，特别是肥胖、腹胀和肠胀气明显的患者；而且IVC大小还受机械通气患者呼气末正压（PEEP） 的影响，用来估计CVP有一定的缺陷。目前PEEP对IVC容量评估的影响尚无定论，有待进一步临床研究。
3 超声的临床应用
3 1 床旁超声在创伤中的临床应用
3 1 1 概述 外伤患者病情危重且复杂，部分患者外伤后昏迷或被动体位，不能有效配合检查，而各种危重外伤患者的救治都有一个“黄金时段”，因此需要找到一种快速、科学的检查方法，从而最大限度地降低外伤患者的病死率。20世纪80年代末，国外提出针对创伤的超声快速评估法，即FAST技术，目前已成为急重症医师快速床旁评估急性胸腹部闭合性损伤患者病情最重要的工具。传统FAST检查主要超声快速判断腹腔有无游离积液，扩展的FAST检查（EFAST）内容扩展到包括胸腔、心包检测。FAST通过对胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位检查，判断是否存在积液（图21）。FAST可识别由于脏器损伤而溢出的游离液体及气体，而游离液体/气体往往是器官损伤的标志。
3 1 2 创伤常见疾病的超声影像特点
（1）胸腹腔出血：可表现为胸腔、心包、肝周切面、脾肾间隙、耻骨上／盆腔切面存在无回声区，提示胸腹腔出血可能。
（2）心脏压塞：可表现为心外膜和心包壁层间无回声区，舒张期的右心室或右心房有塌陷。其他的征象还包括心脏摆动，心脏逆时针转位运动类似于舞蹈样动作。心脏左侧受压也可出现左房或左室壁塌陷。
《床旁超声在急危重症临床应用的专家共识》要点
