第一章人为因素的概念和模型 1.1、shell模型
软件(s-software):与飞行有关的所有信息。如仪表信息、通话信息以及文字资料等非物理性的信息
硬件(h-hardware):飞机及其机载设备,如操纵器和显示器等物理性设备
环境(e-environment):飞行员工作的驾驶舱环境、气象、机场地形环境以及空域交通环境等 人(l-liveware):与飞行员飞行活动有关的所有人员,如空中交通管制人员、机务人员、签派人员等
中心(PILOT):飞行员是SHELL模型的核心!
考题:人为差错的来源? shell模型4个点回答
1.2、REASON模型(验证事故的偶然性和必然性)
不能孤立看待一线操作、强调管理层,特别是决策者 的主导作用、突出防护层次的重要性、 事故必然性与偶然性的关系。
REASON模型关注的是事故因果链中 的潜在原因(隐患)。不过Reason模 型仅仅是理论,没有详细定义不安全 因素,没有解决在民用航空领域如何 应用的问题。换句话说,该理论没有 明确“奶酪上的洞”具体指的是什么 ,只有了解了系统的缺陷所在或者说 弄清了“洞”的本质后,才能在事故 调查中予以确认或者在事故发生之前 检测并纠正这些缺陷。 二、飞行员个体局限性(了解个体局限性) 生理方面:
1、高空缺氧症:缺氧性缺氧、贫血性缺氧、循环停滞性缺氧、组织中毒性缺氧 危害:如果发生在缺氧, 我们的生理和心理机能 都有不同程度的下降。
有效意识时间:它的意思是在特定高度上失压缺氧 后,可供进行合理地活命决策和实施 措施的最大时间限度,也指在没有氧 气供给的情况下飞行员能够有效维 持正常操作的时间。
影响因素:有效意识时间长,飞行员就有更多的自救机会。飞行员的TUC跟以下一些因素有关: ? 飞机上升的速率越快,缺氧症的反应越严重 ? 活动量越大,TUC将越短 ? 身体状况不好,TUC短 ? 吸烟者,TUC短 预防克服:
? 熟知引起各类缺氧症的原因,建立良好的情景意识; ? 保持良好的身体状况,增强对缺氧的抵抗力; ? 在驾驶舱内不吸烟; ? 及时供氧气或戴上氧气罩
2、过度换气:指过快,过深的呼吸所 引起的 体内氧气过剩,血液CO2化学平 衡被打破的现象 原因:应激情景引起的呼吸反射性 加深、加快,以及在较高高 度上缺氧时所引起的呼吸加 深加快等。
3、高空低气压对飞行员的物理影响
高空胃胀气:气压变化,胃肠有不适应的感觉。 注意:进餐不能太快
?定时定量进餐,一般应该在飞行前两个小时进餐 ?飞行前少吃或不吃不易消化的事物以及产气物品 (蛋、大豆、啤酒、可乐、面包、面条、胡萝卜) ?及时排空大、小便
4、高空减压病(飞机在爬升的过程中可能发生 的一种特殊症状。) 表现:关节疼痛、皮肤刺痛或者是瘙痒 – 咳嗽、胸痛,极端时会导致休克 通常在8000米以上高空,停留一段时间之后发病, 低于此高度则能够消失
原因:大气压降低时,在组织、体液中溶解的氮气离析出来形成 气泡,血管内形成气泡,可以成为气体栓子堵塞住血管; 在其他组织中形成的气泡则会压迫局部组织,由于形成的 气泡的大小不同,血栓压迫的位置不同,引起的症状就不同。
克服:在非减压性潜水(30英尺以 上),至少应相隔12小时以上 才能飞行,减压性潜水(30英 尺以下),则应该间隔24小时 后才能飞行。 注意:潜水后不能立刻飞 5、中耳气压性损伤
原因:在飞行中,由于高度急剧变化,气压也突然变化,这个时候由于中耳内气压与外部气压不同,鼓膜受到压力,产生耳痛,听力下降等。多发生在4000米以下的高空,尤以1000~2000米高度为最多。
注意:感冒可造成咽鼓管的咽口肿胀,使咽鼓管开放困难!(严禁感冒飞行) 克服方法:吞咽法、捏鼻鼓气法、运动软腭法 6、自动化的优点?(简答)
1)完成持续性任务,减轻飞行员工作负荷。 2)减少人为差错 3)减小驾驶舱空间
4)实现比人工更为平稳和精准的控制 5)提供更为及时可靠地信息
6)提高飞行员等运营相关人员对危险情景的警觉 缺点:
1)增加飞行员的心理负荷 2)飞行员飞行技能衰退
3)容易过分放松,对飞行活动投入减少,可能导致枯燥乏味的情绪体验
4)对自动化系统的过度信任可能导致麻痹大意导致疏于监控,难于或延误发现自动化设备工作时出现的问题。
5)自动化失效时人工接替操纵困难 6)虚假告警问题 自动化的管理
1)机组确保内部任务明确,充分估计可能出现的问题
2)人机之间合理分配任务,确保机组对自动化系统的监控,并保持机组间的交叉检查 3)力求使飞行机组能获取所需要的信息 4)保持飞行员对自动化的信任 5)飞行员对自动化相互监控等 7、视觉(跑道进近误差)
8、前庭器官:由三个相互垂直的半规管组成,主要功能感知角加速运动
耳石器(工作原理):纤毛和耳石膜的相对位置的改变是产生感觉的 原因。习惯于准确地感知二维空间的1G的地心 引力。缺陷是不能感知分力和匀速运动。
半规管(工作原理):三个相互垂直的管、中空的,充满淋巴液 和毛细胞的结构。管壁和淋巴液的相对位 移对毛细胞的刺激是产生速度感觉的原因 注意:应对错觉应该充分相信仪表 心理方面 9、感知觉
注意:具有指向性,集中性特点,分为无意注意、有意注意、有意后注意。 预防不注意产生的方法如下:
1)建立冗余系统,为确保操作安全,在重要岗位上,多设 1~2个人平行监视仪表的工作; 2)为防止下意识状态下失误,在重要操作之前,如电路接 通或断开、阀门开放等采用“指示唱呼”,对操作内容确认后再动作;
3)改进仪器、仪表的设计,使其对人产生非单调刺激或悦 耳、多样的信号,避免误解 记忆:记忆就是人脑对有关信息进行编码、贮存 和提取的认知加工过程。 根据内容分为 形象记忆、情景记忆、语义记忆、情绪记忆和动作记忆。
根据目的性分类:有意记忆和无意记忆。 记忆方式分类:理解记忆和机械记忆
时间长短:短时记忆(管制员指令)长时记忆(飞行知识)
信息加工系统:
五种危险态度:性质:影响飞行员判断的非智力因素部分。 反权威态度:不喜欢其他人告诉自己做什么
“不要告诉我做什么,我知道怎么处理” 冲动性态度:常感到时间紧迫、需立刻做某事
“赶快!现在就得去做”
侥幸心理态度:认为事故只会发生在别人身上,自己运气总是很好
“我总有好运气,错误是不会发生在我身上的” 炫耀态度:总是试图显示自己如何能干、如何优秀
“让你看看我的”
屈从态度:感到无法控制自己命运
“没办法,一切努力都是无济于事的” 应对方法:逆向思维和提高专业技能 逆向思维:
对反权威态度 “别人的建议也许是正确的” 对冲动态度 “不要过于冲动,三思而后行” 对侥幸心理态度 “不幸可能会降到我头上” 对炫耀态度 “无谓的冒险是愚蠢的”
对屈从态度 “我能够改变现状,我的努力是有效果的” 提高专业技能
体现在及时正确地认识危险信号; 正确评估风险和时间压力。 decide模型
效果:增强处境意识水平,提高对特殊情 况的判断能力。 function:
个人:1、利用DECIDE模型分析自己和他人的判断过程 2. 运用DECIDE模型分析飞行事故或事件, 并提出自己的应对方案。
教员指导:在模拟机训练中进行实时录像和录音,每次飞 行训练后要求学员运用DECIDE模型分析自己的 判断过程,之后由飞行教员对照录像带进行总结。 对飞行员决策的特别建议:
识别相关信息并对它们进行评价,运用已有的知识和经验将;当前信息与过去发生的事件进行比较;
? 将事实与情绪进行分离,能够识别出当前的真实处境,而不 是想当然地按自己的喜好去评价当前处境,能够辨别问题的所在;
? 在考虑可用时间、飞机条件(如燃油处境)、环境(气象、条件、昼/夜)以及自己的技能水平的基础上,对可选方案进行分析;
? 风险分析; ? 及时决策; ? 及时准确行动。
对于决策方面感性的部分:人格、态度、情绪(不能带情绪飞行)、应激(倒U型曲线,急性与慢性、警觉发现问题消耗能量解决)、疲劳(内在生物节律紊乱(睡眠情况不好)睡眠与疲劳有累计效应)
做一个IMSAFE检查(emotion) IMSAFE检查
I(疾病):我是否有什么症状
M(药物):我是否服用了处方药和非处方药
S(应激):我是否有工作造成的心理应激?我是否有金钱、健康、或家庭方面的问题? A(酒精):我8小时内是否饮酒?24小时内呢?
F(疲劳):我是否处于疲劳状态,或者没有得到充分的休息? E(emotion)
三、机组CRM 1、交流(需要反馈) 目的:明确共同的目标 ● 分享情景警觉 ● 协调机组行动
● 建立友好的气氛—配合的基本条件 ● 交换信息、交叉检查 ● 识别障碍
特性:有明确的目的;常与其他任务交错进行;同时要实现三个功能
-提高机组的处境意识、 – 促进机组的协调配合、 – 提高判断决策的质量。 改善交流的工具:是简令、喊话和程序 2、管理与协作 1-9模型