学生社会实践活动 写实记录及考核登记表
姓名： 姬厚伟，陈明，杨海山，关宏建，刘啸天， 张建国 ，韩志凯，郭林杰，朱丹 学号： 201401080119 ，20140108105 ， 201401080143 ，20140108114，201401080163，201401080149，201401080116 ，2014010801 ，2014010801
学院： 中印计算机软件学院
专业： 软件技术 年级： □ 一年级 □ 二年级 □ 三年级 □ 其他
所在团支部: 2014级软件技术一班团支部
潍坊科技学院制
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学生社会实践活动写实记录
活动名称 组织形式 （ ） 团队活动，分工： 陈明，杨海山负责活动策划和联系，关宏建，刘啸天负责传单发放。张建国，韩志凯帮助患者挂号入院，姬厚伟，郭林杰，朱丹照顾患者。 （ ）分散活动 □科技服务 □文化服务 □卫生服务 □支教 □社会调查 □关爱农民工子女行动 □公益劳动和文明建设 □其他 爱心医疗 2016 年 7 月 20 日—— 2016 年7 月 26 日 活动类别 活动主题 和内容 活动时间 活动地点、区 兰陵县人民医院，兰陵县开发区医院，平安物业管理小区。 域或路线 2106 年 7 月 20 日：小组所有成员到达兰陵县，通知带队老师人员到达情况。电话联系兰陵县人民医院，再次确定活动时间和地点。请他们安排人员配合工作。 2016 年 7 月 21 日：所有成员8点之前到兰陵县人民医院集合，在医院人员的带领下，我们来到了活动地点。主要帮助患者挂号和入院。为患者和家属解决一些生活上的问题。 2016年 7月 22 日：今天的活动地点依旧是兰陵县人民医院。今天主要是了解患者的身体情况。了解他们发现疾病之前有什么征兆，认真记录。为进如小区宣传做好准备。 2016年 7月 23 日：今天我们来到了兰陵县开发区人民医院，上午帮助患者挂号入院，下午了解患者情况认真记录。 活动记录 （以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间超过7天可另附页） 2016年7 月 24 日：整理前几日的患者访谈记录。制作调查问卷。去物业公司商量如小区宣传问题。然后联系医院医生请医生一同参加第二天的活动。 2
2016年 7月 25 日：进入小区宣传，早上发放调查问卷，并通知小区居民下午将开展医生群众面对面咨询活动。中午根据调查问卷确定小区居民的实际情况。进一步确定下午的活动内容。下午开展活动并记录。 2016年 7 月 26 日：再次进入小区，向小区群众发放急救知识宣传单，向小区居民宣传关于急救的知识。最后总结这几日的活动内容，向指导老师汇报。 活动总结 与成绩成果 单位名称或 个人姓名 实践地、接收单位信息及 评价意见 电 话 兰陵县人民医院，兰陵县开发区医院，平安物业， 18769986154 实践地、接收单位负责人签字（单位盖章）： 年 月 日 电话 小时 团总支书记签字： 院系负责人签字： 姓名 指导教师信息指导活动及评价意见 总时间 （参加分散活动的不需填 写） 签名： 年 月 日 3
小时 活动总时间 （参加分散活动的由团总支书记根据学生活动记录计算填写，参加团队活动的 由指导老师根据学生活动记录计算填写） 《学生社会实践活动写实记录及考核登记表》 《社会实践项目申报书》 申报材料清单 《暑假社会实践报告》 申报等级 优秀（） 良好（） 合格（） 团总支 评议意见 优秀（ ） 良好（ ） 合格（ ） 不合格（ ） 团总支书记签名： 年 月 日 学校团委 考核意见 优秀（ ） 良好（ ） 合格（ ） 不合格（ ） （盖章） 年 月 日 本人自愿参加潍坊科技学院 2016 年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践活动，对本次社会实践活动的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，认真学习并全部理解《潍坊科技学院大学生社会实践规章制度暂行条例》（和《潍坊科技学院大学生暑期社会实践安全预案》。 在社会实践期间， 本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。 学生本人签字： 2016 年 7 月 1 日 本人承诺
填表说明：
1. 本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，是认定社会实践 成绩的依据；2. 本表由学校团委制定统一下发，社会实践结束后收回，并收取社会实践报告以及辅助性证明材料，校级重点团队由学校团委统一保存，其他由 各学院团总支统一保存；3. 请在每一次社会实践开始前后，认真填写有关内 容，如实记录活动情况，由实践地或接收单位负责人以及指导教师签署意见，签
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名或盖章，并由指导教师或团总支书记计算填写活动时间；4. 表格内容须 如实填写，所附材料须真实可信，对在社会实践活动考核工作中弄虚作假者，指导教师停发指导活动工作量，学生当年年社会实践活动考核定为不及格。5.指导教师指导活动工作量按团队最后的等级发放。
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