(7)住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》(试行)执行。(8)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。(9)科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。(10)死亡病历讨论必须在2周之内完成。
(11)手术记录必须在手术后24h之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。
(12)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
(13)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。
(14)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。(15)禁止病房医师私自借出和复印病历。(16)保管好住院病历，防止丢失。门诊病历：
(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。(2)处方必须符合相关规定。(3)门诊病历交由患者保管。
(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13．收治病人
(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
(2)对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发
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点，不得以种种借口拒收患者。
(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。
(4)患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。
14．三级查房及会诊
(1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。
(2)对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房1～2次。
(3)对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。
(4)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务处，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。
(5)收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。
(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。(7)急会诊必须在10min内到位。15．术前讨论：
(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。
(2)禁止以术前讨论代替三级查房。16．患者的知情同意内容如下：
(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治
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疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。
(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。
(3)手术中需留置体内材料。(4)医疗费用中自付费用情况。
(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。(7)术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。(8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。(9)输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。(10)其他需患者或家属了解的内容。
上述第3～10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。
三、应急预案
1．一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。
2．由医政职能部门组织科室负责人查找原因。
3．由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。
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4．科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。
5．医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。
6．疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。
7．如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8．如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。
9．当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务处。
10．任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
四、附
则
1．本预案由医务处负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。
2．预案自发布之日起执行。
第三节批量突发意外伤害事件抢救应急预案
一、流
程
1．应急反应及组织接“120”急救电话后，“120”在紧急出动的同时，应立即向主管部门汇报。
2．主管部门
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(1)向值班院长汇报、请示。
(2)与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。(3)根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。
(4)协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。(5)根据需要安排休班的医务人员参加抢救。(6)指挥院内现场抢救工作。
(7)根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。3．院内接待大批伤病员场所安排。
4．根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。
二、检诊、分诊体现优先服务原则：
1．外科系统指定普外科高年资医师负责。2．内科系统指定急诊科高年资医师负责。3．验伤标志要求一律系在伤病员左上肢。
黑色一死亡；红色一危重；黄色一中度；绿色一轻度4．抢救分类
(1)特重度：1次伤病亡50人以上，或死亡20人以上；(2)重度：1次伤病亡20~49人，或死亡10~19人；(3)中度：1次伤病亡6～19人，或死亡3～9人；(4)轻度：1次伤病亡5人，或死亡2人以下。
三、急救用品主要负责供应单位
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医院突发应急预案指导手册
