防等方面培训，引导其指导其他患者进行自我健康管理，协助其他患者制定和落实自我健康管理目标，以共情为基础构建互帮互助关系，提高高血压患者的依从性和健康管理效果。2019年每个家庭医生服务团队至少要打造1个可以规范自主开展活动的自我管理小组。
（八）统筹推进区域信息化建设。推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公卫服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，完善数据的自动分析、分类、分层、推送、预警和辅助提醒等功能，支持便捷地开展双向转诊、家庭医生签约、健康管理、远程医疗等服务，满足医疗机构、家庭医生服务团队与高血压患者的实时互动的服务需求。以高血压药品、医嘱服药量和随访血压测量值等为基础数据，实现高血压患者服药率、服药依从率、血压控制率实时统计、分析，为开展高血压防治质量评价提供数据支持。有条件的地区可开发或利用智能辅助系统、在线患者社区或互动交流平台，开展高血压患者健康管理、质量控制和经验分享，提高基层服务能力和工作效率。
五、保障措施
（一）加强组织领导。试点地区要统筹规划，加强协调，整合辖区高血压防治工作资源，结合本地区高血压流行病学调查、基本公共卫生服务高血压患者健康管理和家庭医生签约情况，制定试点工作方案和年度工作计划，建立高血压防治医防融合工作组织领导和协调机制，明确责任和分工，探索创新实现高血压预防、治疗和评估有机结合的措施，并努力形成可复制、能推广的经验，为全省实施高血压精准综合防治提供借鉴。省级成立高血压防治医防融合试点工作办公室，设在省疾病预防控制中心，负责高血压防治医防融合试点具体工作。试点地区要参照省级成立试点工作办公室，负责试点具体工作。
（二）完善经费补偿机制。试点地区要强化国家基本公共卫生服务项目补助经费精细化管理，适当提高高血压患者健康管理经费补助标准。项目补助经费可纳入签约服务费，原则上应当将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，调动家庭医生服务团队积极性。将签约患者行为改变率、服药率、服药依从率和血压控制率等指标纳入对家庭医生团队的考核，考核结果与提取激励资金的比例或质量系数挂钩。
（三）加强医务人员培训。各地要在开展《国家基层高血压防治管理指南（2017）》在线培训的基础上，将本文件所列技术依据纳入培训范围，并将培训人员扩大为县域内所有执业（助理）医师、注册护士和乡村医生。每年至少开展1次覆盖县域全部基层医疗卫生机构的线下培训，每个基层医疗卫生机构至少有一名达到标准的基层高血压首席医生，能够规范开展高血压分层分级管理，科学运用风险评估工具，及时识别风险行为，在知晓基层临床限制和辖区医疗资源基础上提供精准转诊，积极探索患者共同参与决策和生活方式干预的有效方法，主动开展效果评价和质量改进，指导和带动所在机构和地区高血压防治水平的提升。
（四）定期开展监测评估。结合基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理情况，开展高血压防治工作现状调查，摸清本地区高血压防治工作现状，并以此为基线，定期开展评估调查，了解高血压防治工作进展以及县域医务人员高血压防治能力变化情况，评估试点工作效果，及时调整工作策略。利用省高血压协管系统和心脑血管事件监测系统，对高血压患者管理情况和医防融合长期效果进行监测和评估。
（五）加强督导和总结推广。省试点工作办公室负责定期调度试点地区工作进展情况，每半年对试点地区督导一次。有关市、试点县（市、区）要逐级对试点工作进展、质量和成效进行督导，及时发现、总结好的经验做法，通过组织现场观摩、召开经验交流会等方式，及时宣传推广有效的经验做法，推动试点工作顺利实施。省卫生计生委将通过召开试点工作推进会和现场会等方式，交流试点地区工作进展情况。
《XX省高血压防治医防融合试点工作方案》
