生物反馈治疗盆底失弛缓型便秘的研究现状
高鸿智1 杨勇军2
【期刊名称】结直肠肛门外科 【年(卷),期】2018(024)006 【总页数】4 【文献来源】
https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_journal-colorectal-anal-
surgery_thesis/0201270472108.html
综 述
盆底失弛缓型便秘（dyssynergic defecation，DD）是指盆底功能障碍所致的便秘， 患者排便时盆底肌呈反常收缩、肛门直肠角缩小或变化不大，导致排便时压力过高，粪便不能正常排出，但在非排便时（即在静息状态下）盆底肌肌电图及各项指标均属正常［1］，其属于出口梗阻型便秘的一种。 最早由Wasseman报道 ［2］， 并将该病命名为耻骨直肠肌综合征（puborectalis syndrome），Kuijpers 于1985 年曾报道一种与前者类似的疾病［3］ ，并称之盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome）。 在我国，上海长海医院李实忠教授于1995 年首次提出盆底失弛缓综合症（pelvic floor dyssynergic）的概念［4］。 此外，DD 属于中医“阳结”、“ 阴结”、“脾约”等病症范畴。 DD 患者发病常伴有精神因素［5］，也有观点认为其属于中枢调节障碍，目前治疗尚无特效疗法，美国结直肠医学会［6］推荐生物反馈作为治疗DD 的一线疗法，现将生物反馈治疗DD 的研究现状综述如下。
1 盆底失弛缓型便秘的发生机制、临床表现及诊断
盆底失弛缓的发生机制主要包括中枢机制和生化机制两方面［1］，此外，该病
还与感染、先天性因素［7］、盆底痉挛有关。 盆底肌的收缩活动在中枢神经系统的控制下完成，其实质是运动末梢神经-运动终板释放一种化学物质即乙酰胆碱（Ach）作用的结果［8］，Ach 释放的多寡与肌肉收缩的强度呈正相关。 腹压升高至170 cmH2O 时盆底肌外血管将受到压迫，导致肌组织缺血收缩并释放大量的化学刺激物， 能激活肌内化学感受器并使其致敏化， 这些致敏化的感受器与运动神经元建立环路， 导致运动神经元持续释放Ach，致使盆底肌持续紧张不放松［1］。 局部感染可刺激耻骨直肠肌组织痉挛性收缩， 在排便过程中引起局部疼痛加剧，耻骨直肠肌反射性收缩，较少粪便通过从而使疼痛缓解。 先天因素也可导致盆底功能障碍，Barnes［9］曾经报道称9 例耻骨直肠肌痉挛综合征患者中有2 例为自幼发病，Kuijpers ［7］报道的12例耻骨直肠肌痉挛综合征患者中有6 例自述记事起即有出口梗阻型便秘的症状。
盆底失弛缓型便秘的主要表现为排便费力、粪块呈羊粪状，患者有便意但不能自如排出、排便次数减少或呈排便不尽感，临床上通过排粪造影、肛管直肠测压以及球囊逼出试验等盆底动力学实验可进行诊断。 罗马IV 标准［10］中功能性排便障碍的亚型（不协调性排便）的诊断标准为：在盆底表面肌电图和肛门直肠测压下显示盆底不协调的肌肉收缩， 并且有足够的推动力。 在我国，DD 的诊断常依据罗马Ⅲ标准及我国《慢性便秘的诊治指南》中功能性排便障碍的诊断标准［11-14］。国外常用Bharucha 等［15］2006 年提出的诊断标准， 即排便时盆底不协调性收缩或肛门直肠静息状态下压力＜20%并伴有排便动力充足，此标准于罗马IV 标准［10］基本一致。Rao［16］在此基础上将DD 细分为四型，即肛门痉挛型、直肠无力型、肛门松弛不充分性型、直肠无力且肛门松弛不充分型，并认为直肠肛管测压更有利于DD 的诊断。
2 生物反馈治疗DD 的临床应用
2.1 生物反馈治疗DD 的机理 生物反馈疗法属于一种行为疗法， 它是通过现代电子设备把一些不能或不易被身体感受到的生理和病理活动（如耻骨直肠肌痉挛、胃肠平滑肌收缩）转化为声音、图像等可被或易被感知的信息， 使治疗者能够了解自身有关活动状态， 通过有意识控制自身活动来达到治疗疾病的目的。 生物反馈能够对人体中枢神经系统进行调节， 通过促进大脑皮质抑制脑干网状结构兴奋性下行传导束的功能， 并同时加强网状结构抑制下行传导通路，使盆底肌I 型肌纤维电活动减弱，同时避免II 型肌纤维支配的肌肉出现矛盾运动［1，17］。
2.2 生物反馈治疗DD 前的评估 生物反馈治疗前需要进行肛门直肠功能的评估，Glazer 于1995 年提出了盆底表面肌电的评估方案， 用以了解盆底肌的协调运动能力［18］。 目前临床上常用的客观指标主要包括肛门静息压、盆底肌电图、最大缩窄压、不协调性收缩纠正率、球囊逼出时间、结肠传输时间等，主观症状指标包括排便次数、完全自主排便次数、排便费力程度等， 并认为评估结果符合以下标准可使用生物反馈疗法：（1）排除器质性、继发性、药源性等因素；（2） 肛管直肠测压显示排便弛缓反射异常，排粪造影显示力排相肛直肠角不变或变小［19］；（3）盆底表面肌电［20］表现为前基线阶段静息波幅大于正常组、在快速收缩阶段最大波幅小于正常组、 在持续收缩及耐久收缩阶段变异系数大于正常组；（4）球囊逼出时间、结肠传输时间延长。
2.3 生物反馈治疗DD 的方法 目前常见的生物反馈治疗介导方法包括压力介导、 肌电介导和排粪造影介导，前两种更为常用［21］。压力介导的生物反馈（测压法）是利用气囊或肛门括约肌探头等传感器分别测定肛门内、外括约肌及肛
生物反馈治疗盆底失弛缓型便秘的研究现状
