医 院 感 染 管 理 知 识 手 册
（2012版）
200年6月
目 录
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第一部分 医院感染管理组织体系与职责
一、医院感染管理组织建设 二、医院感染管理的主要任务 三、医院感染管理职责 第二部分 医院感染诊断标准
一、医院感染定义 二、医院感染诊断标准 第三部分 医务人员手卫生规范
一、定义 二、手卫生指征 三、洗手与手消毒 四、外科手消毒 第四部分 消毒技术规范
一、定义
二、消毒、灭菌基本原则 第五部分 消毒灭菌效果监测
一、空气消毒效果监测 二、物体表面消毒效果监测 三、手消毒效果监测 四、紫外线灯监测 五、使用中消毒液监测 六、内镜消毒灭菌效果监测
第六部分 医务人员的职业暴露与标准预防
一、职业暴露
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二、标准预防 第七部分 应急预案
一、医院感染暴发报告程序及处臵预案
二、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应急预案 三、医护人员发生针刺伤时的应急预案 四、艾滋病病毒职业暴露应急预案 第八部分 医院感染防控措施
一、多重耐药菌医院感染预防控制措施 二、导管相关血流感染预防与控制措施 三、导尿管相关尿路感染预防与控制措施 四、外科手术部位感染预防与控制措施 五、呼吸机相关性肺炎预防控制措施 六、皮肤软组织感染预防控制措施 七、艾滋病病毒职业暴露预防控制措施 八、非结核分枝杆菌防控措施 九、气性坏疽防控措施
十、发热伴血小板减少综合征防控措施 第九部分 医疗废物管理
一、医疗废物定义 二、医疗废物分类
三、分类收集、运送与暂时贮存 附：医院感染持续质量改进督导检查标准
第一部分 医院感染管理组织体系与职责
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一、医院感染管理组织建设
医院感染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，医院应根据其规模、性质设臵医院感染管理机构或专职人员，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人。我院实行医院感染管理委员会—感染管理科—临床科室医院感染管理小组医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、供应室、手术室、检验科、药事研究室、器械科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由院长担任。临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，科主任、护士长任组长。
二、医院感染管理的主要任务
（一）成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感染防控的相关法律法规，结合医院的实际情况，制定和完善有关医院感染管理的各项规章制度。
（二）制定医院感染管理的长效规划与工作计划，有组织地开展医院感染的防控工作。
（三）对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防和控制知识的培训。
（四）开展医院感染的监测，包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施；及时发现和控制医院感染的暴发。
（五）做好医院感染的控制工作，包括传染病的医院感染控制。具
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体措施为严格清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、消毒药械的管理、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理等。
（六）开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。 三、医院感染管理职责
（一）医院感染管理委员会的职责
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 （二）感染管理科职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和
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最新医院感染管理知识手册2012
