HIV相关性慢性胰腺炎并胰腺囊肿一例并文献复习
张富允
（遵义医科大学附属医院消化内科，贵州 遵义 563000）
【关键词】慢性胰腺炎；胰腺囊肿；HIV
HIV相关性慢性胰腺炎并胰腺囊肿是一种罕见病，国外报可见少量文献报告，国内则报告极少。该病以腹痛为主要表现，可伴或不伴胰腺内外分泌异常，如腹泻、消瘦、血糖异常等。近年来，HIV感染者总人数逐年增加，其并发症HIV相关性慢性胰腺炎却并未引起重视，现分享上诉病例1份以提高医师对该病的认知。
1 病例简介
47岁女患，因“间断腹痛4月，加重1周”入院。4月前无明显诱因即出现腹痛，左上腹为主，时有放射至同侧腰背部，进食后明显，伴心悸、乏力、恶心，伴腹胀、纳差，无畏寒、发热、头痛，无咳嗽、咳痰、气促，无呕吐、腹泻、便秘，无呕血、黑便，无低热、盗汗，就诊于当地县医院，行胃镜提示“慢性胃炎”，予药物治疗（具体不详），上诉症状无明显缓解，3月前就诊于某三甲医院消化内科，查C14呼气试验：dmp147（阳性），尿淀粉酶 2426U/L，HIV1+2抗体筛查：OD值3.618，CUTOFF值0.096。腹部CT提升胰尾部囊性占位并周围少量渗出，考虑假性囊肿，肿瘤性病变待除外。MRCP提示：胰尾部囊性占位（直径约36mm），囊肿等良性病变可能性大，胰管轻度扩张。超声胃镜示：慢性胰腺炎伴胰腺尾部假性囊肿形成。考虑诊断：1、慢性胰腺炎并胰腺假性囊肿；2、慢性胃炎；3、HIV感染。予继续抗病毒治疗、制酸、促消化、营养支持等治疗，因腹痛不明显，故未予抑制胰酶分泌治疗。后患者症状好转，复查尿淀粉酶862U/L，遂准予出院，院外上诉症状间断发作。2月前返院复查，仍诉腹痛，性质同前，查：血淀粉酶 344U/L，腹部CT示：胰尾部囊性站位性病变（大小约47×42mm囊性低密度影），较前稍增大。超声胃镜示：1、胰腺囊肿占位（假性囊肿？），2、淋巴结肿大，诊断基本同第一次住院诊断，予抗病毒、制酸、抑制胰酶分泌、营养支持等治疗，本拟进一步于内镜下行EUS-FNA术，因手术指征不强，故未行。后腹痛缓解出院。院外仍有间断腹痛。1周前腹痛再发，性质同前。既往史及个人史：5月前于外院诊断“HIV感染”（具体不详），并口服“拉米夫定、富马酸替诺福韦、依非韦伦”抗病毒治疗。无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病、高血脂等病史，无胆道结石病史，无吸烟饮酒史，无食物及药物过敏史。查体：T 36.5℃，R 20次/分，P 83次/分，BP111/68mmH。神志清楚，查体合作。巩膜无黄染，全身皮肤无黄染、瘀斑及淤点，心肺查体无特殊，腹部平软，无胃肠型及蠕动波，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊无异常，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。辅查：尿淀粉酶：3105U/L。上腹部MRI：胰尾部囊性占位（64×50×45mm），病变较前增大。胰尾部胰管稍扩张。肝功能、肾功能、血常规、电解质、血脂、凝血功能、尿常规、大便常规、乙肝五项、CA19-9等均无明显异常。心电图示正常心电图。入院后患者腹痛自行缓解，未予手术及药物治疗，本拟进一步随访，后患者失去联系。
注：图A为超声超声内镜图像，图B为磁共振图像，图C为增强CT图像。以上图
像箭头处均为囊肿区域。
2 讨 论
2.1定义：慢性胰腺炎被认为是一种进行性纤维炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛, 胰腺内、外分泌功能不全为主要表现, 可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。.其病因多种多样，涉及环境，遗传及其他危险因素的复杂相互作用[1]。胰腺囊肿为部分急或慢性胰腺炎、腺外伤后, 胰腺实质出现出血及坏死性液化, 主胰管或其分支断裂、阻塞，以至于排出障碍。伴随疾病进展，逐渐出现液体积聚、周围组织包裹, 形成假性囊肿。
2.2流行病学：HIV感染者的总数呈现稳定增长。HIV感染者的人数从1990年的874万增加到2017年的3680万[2]。但其并发症HIV相关性胰腺炎缺少有关注，有回顾性研究发现，艾滋病毒感染者的胰腺炎发病率远高于一般人群[3,4]，尤其是女性[5]。 一项研究发现在HIV感染者中，急性胰腺炎的发生率为6.1 / 1000PYs，胰腺异常的实验室证据的发生率更高（22.3 / 1000PYs）[6]. 慢性胰腺炎则未见相关统计。Chehter等发现在艾滋病相关死亡的死后研究中频繁出现胰腺受累（90％），尽管这些患者大多数在死亡前没有临床上明显的胰腺疾病[7]。以上均提示急性及慢性胰腺炎是HIV感染及抗HIV治疗的一个并发症。
2．3病因学：HIV相关性慢性胰腺炎病因多种多样。其中，常规慢性胰腺炎病因包括酒精、胆胰管阻塞（通过肿瘤，疤痕，狭窄，结石，十二指肠壁囊肿，先天性异常和Vater壶腹部或小乳头的狭窄阻塞主胰管或其分支）、胰腺分裂症、自身免疫性、遗传因素、高脂血症等[1]。HIV相关性慢性胰腺炎特有的病因：HIV本身、使用核苷逆转录酶抑制剂（NRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）的应用、免疫缺陷致胰腺的机会感染。该患者未发现上诉常规胰腺炎病因，无机会致病菌感染征象，考虑与HIV及抗病毒药物有关。
2.4发病机制：目前HIV直接引起胰腺炎的机制不明，仅可根据统计数据考虑两者间相关，并有报道HIV患者（未经抗病毒治疗）不明原因出现胰腺炎，仅予抗HIV治疗后好转。高效抗逆转录病毒疗法（HAART）与HIV相关性胰腺炎发病密切相关，其中核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的致病机理与线粒体功能障碍引起的不良反应有关。鉴于HIV逆转录酶和人类DNA聚合酶在功能上的相似性，核苷类似物同时为人类DNA聚合酶-γ（线粒体DNA复制的关键酶）的竞争性抑制剂在意料之中。线粒体DNA缺陷的积累导致线粒体合成三磷酸腺苷障碍，一旦三磷酸腺苷产量下降到某个阈值以下，则出现线粒体和细胞损伤，导致细胞死亡，组织和器官不能正常运作，最终导致胰腺炎的发生
[10,11]
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。蛋白酶抑制剂（PIs）在1996
年推出用于HIV感染，其致胰腺炎机理则与中度至重度高甘油三酯血症相关[12,13]，随着蛋白酶抑制剂治疗时间的延长，发生高脂血症的风险也会增加。
2.5慢性胰腺炎诊断标准[14]：主要标准：1）典型影像学改变，5）组织病理学的特征性变化。次要标准：1）腹痛症状，2）血尿胰酶水平异常，3）胰腺外分泌异常，4）胰腺内分泌功能异常，(5) 基因检测发现明确致病突变; (6) 大量饮酒史 (达到ACP标准)。主要标准满足一项即可确诊，若主要标准可疑改变，加次要标准任意2项亦可确诊。该案例中患者有经典影像学改变，腹痛、胰酶水平改变，故确诊为该病。
2.6治疗：1、常规治疗：禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰酶分泌、营养支持及抗感染等。2、针对胰腺囊肿治疗：1）假性囊肿的直径小于 6cm, 病程小于6周, 或不耐受手术的患者, 主要以内科保守治疗为主。2）、引流（经皮引流、内镜下引流和外科引流，其中外科引流包括内引流及外引流。3）囊肿切除术未处置囊肿，予一般药物保守治疗。
2.7总结：长时间出现腹痛、恶心和纳差等表现的HIV感染患者应被高度警惕慢性胰腺炎可能，诊断标准与常规胰腺炎并无差异。治疗上除予以上诉慢性胰腺炎治疗方案外，若患者未抗HIV治疗，建议予以抗病毒药物；若患者已使用抗病毒药物，且胰腺炎反复发作，可尝试更换抗病毒药物。
参 考 文 献
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。该患因囊肿无压迫表现，手术意愿不强，故
HIV相关性慢性胰腺炎并胰腺囊肿一例并文献复习
