北海市新型农村合作医疗基金补偿技术方案
（2015年修订）
为贯彻落实《国家卫生计生委 财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）、《自治区卫生计生委 财政厅关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）的通知》（桂卫基层发〔2015〕9号）等文件精神，进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，兼顾群众受益和基金安全，提高基金效益，最大限度惠及广大农村居民，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上，通过合理调整补偿方案，科学确定保障范围和报销比例，使参合农村居民受益程度进一步提高、医疗保障能力进一步增强。
二、基本原则
（一）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀过多，合理用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。
（二）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，提升重大疾病保障水平。
（三）坚持基层优先，合理引导。充分利用新农合基金补偿标准差异性优势，转变服务模式，科学引导参合患者到基层医疗卫生机构就诊，为合理诊疗、建立分级诊疗制度创造有利条件。
（四）坚持预算管理，提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求，全面推进新农合支付方式改革，建立完善激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。
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（五）坚持逐步统一，实现公平。在自治区方案的基础上，全市统一主要补偿技术参数，减少各县区差异，实现合理、公平，为新农合市级统筹、北部湾经济区“同城化”奠定基础。
三、参合对象及待遇
（一）参合对象。北海市辖区内居住的农村居民，以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和重复享受待遇。
（二）参合时间。个人缴费参合在当年2月底前完成，逐步推行当年12月份前完成次年的缴费，并做好信息录入核查工作，以便参合人员及时享受就医报销。
（三）参合待遇。参合人员保障期内按年度受益，原则上当年参合，当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿（婴儿）随母亲纳入新农合保障范围（所谓“错过缴费时限出生的”，该时限确定为当年2月1日）实行“母婴捆绑”政策（封顶线按一个人标准进行补偿）。同时，参合人员享受待遇应遵守新农合有关规定，服从经办机构的就医和转诊指导。停止参加新农合的，不能享受报销，以往缴纳的参合筹资款（包括家庭帐户结余）不予退还。
四、基金筹集
（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2015年新农合人均筹资标准470元/人·年。其中，各级财政补助标准380元人·年，农村居民个人缴费标准90元/人·年。新农合财政补助资金实行分级负担，对市所属城区财政补助按以下标准分担：中央补助年人均268元，自治区补助年人均74.6元，市及城区负担年人均37.4元（市本级年人均17.7元，城区级年人均19.7元）；对县财政补助按以下标准分担：中央补助年人均268元，自治区补助年人均88.6元，市及县年人均负担23.4元。
（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。
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五、基金分配
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，全部为统筹基金，可分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金、大病保险统筹基金四个部分。
（一）风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取，若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的，不再提取风险基金。因弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，动用风险基金时,由经办机构提出申请,经同级财政部门和卫生计生行政部门同意，报市级财政部门、卫生计生部门审核，经市级人民政府批准后使用；市级统筹后报市级财政部门、卫生计生部门审核，经市级人民政府批准后即可使用，并报自治区财政厅、卫生计生委备案。
（二）当年统筹基金提取风险基金、大病保险基金后，统筹基金按72%的住院统筹基金、28%的门诊统筹基金的比例进行分配。住院统筹基金、门诊统筹基金之间可以调配使用。原则上，购买大病保险资金应充分利用结余基金，结余不足或没有结余时，在年度提高筹资部分中统筹解决。
六、补偿范围
（一）参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合新农合报销规定的，纳入补偿范围。全市执行自治区统一的药品、诊疗项目和医用材料三大新农合报销目录。
（二）新农合药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生服务机构）的报销药物目录，按《 广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品
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配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）要求执行。
“限二线用药”80%计入合理费用报销，20％个人自费负担。使用《基本用药目录》内药品属进口的，其药费的70% 计入合理费用报销，30％个人自费负担。临床输血及其制品按70%比例计入合理费用报销。
（三）非报销目录范围的诊疗项目和医用材料不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
应用正电子发射断层扫描（PET）、电子束CT、CT、立体定向放射装置（Y-刀、X-刀）、磁共振、DR、MR、CR、C形臂Ｘ线；核医学（ECT）检查；纤维胃镜、纤维肠镜、纤维支气管镜；彩色多普勒类、彩超检查（含心室功能测定、室壁运动分析）；动态血压、动态心电图、平板运动试验等检查以及血管介入性诊疗要有明确指征，其发生的费用按80%计入合理费用报销，20％个人自费负担；国产植入性材料费用按80% 计入合理费用报销，20％个人自费负担;境外植入性材料费用其发生的费用按70%计入合理费用报销，30％个人自费负担。因无检查条件，需要病人到市内其他医院检查，定点医疗机构应向病人所属县区合管中心提出书面申请，合管中心同意后，该检查项目可报销。
（四）高血压病等特殊病种的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围（详见特殊病种门诊补偿）。门诊特殊病种由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊，建立门诊特殊病种确定和核查机制，确保疾病的真实性和避免参合群众重复往返确诊。
（五）儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药结核病（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性
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心肌梗塞、脑梗死（急性期）、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业、用人单位责任，不能享受工伤保险的参合患者）等疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。补偿封顶线15万元。
重大疾病纳入单病种管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，结合参合患者主诉，病历的治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予报销。
结合大病保险工作推进，探索完善以临床路径为基础、限定费用下的按病种付费的做法，逐步将大病保险以按病种付费的方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。
（六）以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。
（七）在定点医疗机构门诊注射狂犬疫苗每年补助1次，每次补助200元（需提供疾病证明和血清抗体阳性结果）。狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿有关规定执行。结核病人在市结核病防治院门诊进行防痨相关诊疗，门诊费用按重大疾病医疗保障方案享受门诊报销。
（八）由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分
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北海市新型农村合作医疗基金补偿技术方案
