2024年不良事件1-6月份不良事件分析
医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我院继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将2024年1-6月医疗安全不良事件分析汇报如下。 一、 基本情况:
1.2024年1-6月份我院一共发生10例不良事件，其中内一科发生了4例，占全院不良事件总数的40%，分别发生于3月、4月、和6月；妇产科发生了2例，占全院不良事件总数的20%，分别发生于3月和6月；外二科发生了2例，占全院不良事件总数的20%，分别发生于2月和5月；内二科发生了1例，发生于4月；外一科发生了1例，发生于6月。其中职业暴露5例，药物过敏2例，院内感染1例，给药错误1例，跌倒/坠床1例。详细情况如图所示：
1、2024年医疗安全不良事件统计 2024年医疗安全不良事件统2.521.510.501月2月3月4月5月6月内一科内二科外一科外二科妇产科 2、医疗安全（不良）事件分类
2024年上半年医疗安全（不良）事件分类20%I级（严重伤害事件）II级（不良后果事件）III级（未造成后果事件）80%IV级（隐患事件） 2024年上半年医疗安全（不良）事件分类10 %职业暴露药物过敏50%院内感染给错药物跌倒/坠床 二、原因分析:
从上图可以看出我院2024年1-6月发生医疗安全不良事件共10件，其中I级不良事件（严重伤害事件）0例，II级不良事件（不良后果事件）0件，III级不良事件（未造成后果事件）8件，占80%，IV级不良事件（隐患事件）2件，占20%，均为主动上报。
1、我院发生的职业暴露一共有5例，分别内一科2例，外二科1例，妇产科1例，占了我院1-6月份不良事件的50%，医院已在2024年2月21日经医务科联合护理部、院感科组织全院培训“院内感培训”和“医护人员职业防护培训”及“医疗废物处理培训”，医务科在培训会上强调培训后让各科组织巩固学习培训，避免发生院内感染和职业暴露，然而内一科和妇产科在培训下了未组织全科室人员学习培训，未加强安全防范意识，从而导致职业暴露的发生。
2、其中我院发生药物过敏事件一共2例，分别发生在外一科和妇产科，占我院1-6月份不良事件的20%，虽然及时处理，未造成严重不良后果，但是我们也应该敲响警钟，因为我院经常组织“三基”学习培训考核，还有医疗质量与医疗安全的相关培训，但我院有个别医护人员未在用药问诊时未询问患者是否有药物过敏史，未详细了解药物的注意事项及禁忌，未正确的掌握给药方法及途径，从而发生药物过敏，造成了不良事件的发生。
3、我院还发生了1例给药错误的不良事件，发生在内一科，护士在执行医嘱时，未严格执行查对制度，把错误的医嘱执行了，未及时提醒医生更改，输液护士发现后，立即告知医生，把错误的医嘱改正，并正确给患者用药，虽然未造成不良后果，但是从而反映了我院有个别护理人员在执行医嘱时未严格执行“三查八对”制度，工作不仔细。从而造成III级（未造成后果事件）不良事件的发生。1例跌倒/坠床事件，发生在内一科，患者因癫痫发作，无家属陪伴，不慎跌倒；1例院内感染事件，发生在外二科，患者因院外带入导尿管50+天，引发尿道感染，立即采取膀胱冲洗及更换尿管，盐酸环丙沙星治疗。 4、职业暴露根本原因分析：
职业暴露根本原因分析
科室管理医生/护士 科室监管不到位 操作不仔细 科室主任及护士长不重视 缺乏安全防范意识 科室考核不到位 锐器处理不当 科室未开展培训 未按正规流程处 病人或家属经常催促 培训宣传力度不够 医生/护士工作繁忙 工作环境跟风习惯性导致 奖惩力度不够 环境因素 医务科 院感科 二、 整改措施： 1.各科室立即组织科内进行加强科室人员职业防护培训、医疗废物处理规
范培训，组织学习锐器盒的正确使用，规范各种操作流程，加强自我防范意识。
2024年1-6月份医疗安全(不良)事件原因分析及改进措施
