临床检验技士考试辅导 临床免疫学和免疫检验
第二十八章 移植免疫及其免疫检测
被移植的细胞、组织或器官称移植物，提供移植物的个体称为供体，接受移植物的个体称为受体或宿主。根据移植物来源的不同，可将移植分为自体移植、同系移植、同种异体移植、异种移植；根据移植部位的不同，可分原位移植和异位移植；视移植物种类的不同，又有器官移植、支架组织移植和细胞移植之分。
第一节 引起排斥反应的靶抗原
由主要组织相容性复合体（MHC）编码的人类白细胞抗原（HLA），是不同个体间进行器官或组织移植时发生排斥反应的主要成分，这种代表个体特异性的同种抗原又称组织相容性抗原或移植抗原。此外，与移植排斥反应相关的抗原还有：①其他血细胞抗原，如红细胞血型抗原ABO和白细胞的特有抗原等；②组织特异性抗原：特异地表达于构成某一组织器官的细胞表面抗原；③次要组织相容性抗原，男性特有的Y染色体编码的某些蛋白质。 一、主要组织相容性抗原 在同种异体移植时，HLA引起移植排斥反应最强烈。在三类HLA分子中，主要由Ⅰ、Ⅱ类分子触发移植排斥反应，HLA－DR反应最强。HLA－C与移植排斥反应无明显关系。移植中，来自供体的强表达HLA的APC和其他免疫细胞，即作为同种异体抗原介导宿主抗移植物反应（HVGR）；也作为过客细胞的重要膜分子参与移植物抗宿主反应（GVHR）。
在移植过程中，受体的免疫细胞对移植物表面HLA的识别存在着直接和间接两种方式。
直接识别：受体T细胞对移植物表面完整的同种异型HLA分子的识别，无须对其加工、处理和提呈。活化以CD8+CTL为主的T细胞，参与强烈的急性排斥反应。
间接识别：受体T细胞对APC所加工、处理的移植物HLA抗原肽的识别。识别则以CD4+Th为主，在慢性排斥反应中发挥重要作用。 二、其他组织相容性抗原
（一）次要组织相容性抗原 mHA在某些组织或器官移植时发挥重要作用，特别是骨髓移植。此外，在不同性别的个体间进行移植时，由Y染色体上的座位所编码的蛋白，可能是触发轻度移植排斥反应的mHA，这种与性别相关的mHA又称H－Y抗原，为男性所特有，可被HLA－B7分子结合。
（二）ABO血型抗原系统 几乎所有人体组织器官的血管内皮细胞表面均含有ABO血型抗原。在进行器官移植时，应尽量保证供、受体间ABO血型的一致。
（三）组织特异性抗原 是一类特异性地表达于各种器官、组织、细胞上的抗原系统。不同的组织器官可有不同的组织特异性抗原。如血管内皮细胞（VEC）特异性抗原、肾特异性抗原、肝脏特异性抗原、胰腺特异性抗原、心脏特异性抗原和皮肤特异性抗原等。 第二节 排斥反应的种类及发生机制
一、超急性排斥反应 在移植后的数分钟至1～2天内发生的不可逆转的体液排斥反应。常见于ABO等血型不符、多次妊娠、
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反复输血或接受过器官移植者，也可发生在被移植器官灌流不畅或缺血时间过长等情况时。超急性排斥反应发生迅速、反应强烈、不可逆转。移植前进行仔细的ABO、Rh、HLA配型和交叉配型。 二、急性排斥反应
发生于移植后数周至数月内，是排斥反应最常见的类型，患者多有发热、移植部位胀痛和移植器官功能减退等临床表现。包括：
1.急性体液性排斥反应 由内皮细胞表面HLA分子的抗体所介导，病理：引起移植组织或器官的血管炎。病程进展迅速，多数免疫抑制剂治疗效果差或无效，往往被迫切除移植物。 2.急性细胞性排斥反应 又称加速性细胞排斥反应。患者的血液中，可以有抗供者的抗体，但并不一定引起有效的脉管排斥反应。病理：以移植组织或器官实质性损伤为主，伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润。 三、慢性排斥反应
发生于移植后数月甚至数年，病程进展缓慢。病理：血管壁细胞浸润、间质纤维化和瘢痕形成，时有血管硬化性改变。
纤维化的形成与在迟发型超敏反应中活化的巨噬细胞分泌的IL－1，以及血小板和内皮细胞产生的血小板源性生长因子（PDGF）等有关。
引起慢性排斥反应的因素包括：①T细胞、巨噬细胞等介导的迟发型超敏反应等免疫损伤；②B细胞产生的抗体活化补体或通过ADCC破坏血管内皮细胞；③急性排斥反应反复发作所导致的移植物组织退行性变，此与细胞和体液免疫均有关系；④非免疫相关因素，诸如局部缺血、再灌注损伤、微生物感染等。慢性排斥反应对免疫抑制疗法不敏感，目前尚无特异性治疗方法，最终需要重新进行器官移植。 四、移植物抗宿主反应 在骨髓移植时，由于移植的骨髓也含有丰富的免疫细胞，且受体处于严重的免疫抑制状态，因而对供者骨髓表现免疫无能，使供者骨髓中的免疫细胞不仅得以生长，而且以受者细胞为抗原产生免疫应答，引起攻击受者的移植物抗宿主反应（GVHR）。GVHR也可见于脾、胸腺和小肠移植。 第三节 HLA分型
一、血清学分型法 应用一系列已知抗HLA的特异性标准分型血清与待测淋巴细胞混合，借助补体的生物学作用介导细胞裂解的细胞毒试验。因分型血清和淋巴细胞用量少，称为补体依赖的微量细胞毒（CDC）试验。能够应用该法检测的抗原称为SD抗原，包括HLA－A、HLA－B、HLA－C、HLA－DR、HLA－DQ。 二、细胞学分型法
以混合淋巴细胞培养（MLC）或称混合淋巴细胞反应（MLR）为基本技术的HLA分型法。能用本法测定的抗原称为LD抗原，包括HLA－D、HLA－DP。 （一）单向MLC 1.阴性分型法 又称纯合子细胞分型法。
2.阳性分型法 阳性分型法又称预致敏淋巴细胞分型法（PLT）。
HLA－D抗原可用阴性和阳性分型法检测，HLA－DP抗原只用阳性分型法检测。 （二）双向MLC
遗传型不同的两个个体淋巴细胞在体外混合培养时，由于两者HLA不同，能相互刺激导致对方淋巴细胞增殖，故称双向MLC。
本法不能判断型别，只能说明供、受体HLA抗原配合程度，双向MLC强度与两个体间HLA抗原差异成正比，器官或细胞移植时，应选择MLC最弱者为供体。
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临床检验技士考试辅导 临床免疫学和免疫检验 三、分子生物学分型法
（一）RFLP与PCR－RFLP分型法 限制性片段长度多态性（RFLP）分析，称为DNA－RFLP。 DNA片段进行体外扩增，然后再用限制性内切酶进行酶切分析，可使限制性长度分析的敏感度增加，此类方法称为PCR－RFLP分型法。PCR－RFLP分型法所应用的PCR引物为HLA组特异性的，此法特别适应于小量标本的研究和异基因骨髓移植供者的选择。
（二）PCR－SSO分型法 是PCR与杂交相结合的技术，从而对扩增产物作出HLA型别判断。 PCR－SSO是Ⅱ类HLA分型应用最广泛的方法，能鉴定所有已知序列的HLA－DR、HLA－DQ、HLA－DP等位基因。
基因芯片是与PCR－SSO结合应用于HLA分型，可使分型趋于规模化和自动化，尤其在HLA多态性和疾病遗传背景分析等方面更具优势。
（三）PCR/SSP分型法 应用HLA等位基因的序列特异性引物（SSP），对待测DNA进行PCR扩增，从而获得HLA型别特异性的扩增产物。
（四）PCR－SSCP分型法 单链构象特异性－聚合酶链反应（PCR－SSCP），是以待测基因PCR扩增为基础，对扩增的DNA单链（ssDNA）的HLA分型方法。
（五）SBT分型法 基于序列的HLA分型法（SBT），可通过对扩增后的HLA基因片段进行的核酸序列测定判断HLA型别。
第四节 常见的组织或器官移植
一、肾脏移植
（一）组织配型在肾脏移植中的应用 包括ABO血型配型、HLA配型和交叉配型。应遵循：①以ABO血型完全相同者为好，至少能够相容。②选择最佳HLA配型的供者器官。由于复杂的HLA抗原系统，难以选择到完全匹配的肾脏。
非O型血受者，HLA相配程度与移植肾脏的存活率呈正相关，这在O型血受者则不明显。如果无合适的肾脏选择，而用ABO血型不合的器官时，可选择血浆交换或免疫吸附法清除受者体内预存的ABO血型抗体。 （二）肾移植受者的疗效检测 肾移植中，急性、超急性排斥反应和慢性排斥反应均可出现。因应用免疫抑制剂，导致感染，也将影响移植物的存活和受者的健康。肾移植的疗效监测，主要依赖于受者免疫状态的检测。
临床观测的项目包括：T细胞总数、CD4/CD8比值和IL－2及其受体的检测，以帮助判断排斥反应的发生和评估免疫抑制剂治疗效果；
组织活检观察肾组织炎症细胞的浸润或CsA中毒情况，以预测排斥反应的发生和调整用药剂量； 根据条件，选用RIA或HPLC法动态测定CsA血药浓度，以指导合理用药，减少肾毒性。 二、肝脏移植
肝脏移植一般考虑实施于移植存活可达18个月以上的患者。此外，对合适的患者也可采取肝脏部分移植，此时单一供体可以用于两个以上的受体。
三、心脏移植与心肺联合移植 （一）组织配型在心脏和心肺联合移植中的应用 进行ABO血型鉴定、HLA配型、淋巴细胞毒交叉配合试验和群体反应性抗体检测。
（二）移植受者的疗效检测 除可根据患者的临床表现或移入器官功能指征作出判断外，对受者机体进行免疫监测有助于评估和预测排斥反应发生的情况。
免疫监测主要包括：外周血淋巴细胞总数；T、B细胞的转化能力；T细胞亚类百分数及比值；CTL细胞毒作用；NK、K细胞数及其介导的自然杀伤或ADCC效应；细胞因子及其受体表达或转录水平；黏附分子及其配体在各类细胞表达情况等，可选择性进行。
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