慢性肾小球肾炎的药物治疗

慢性肾小球肾炎的药物治疗

一、药物治疗分类

1、降压药

降压药物种类繁多,常见的有五大类,其中血管紫张系特化酶抑制剂和血管张素Ⅱ受体拮抗剂这两类药物已成为治疗肾性高血压的一线药物，除有确切的降压作用外，还能降低肾小球内压、减少尿蛋白、保护督功能而延缓病程进展。

(1)血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme

inhibitor,ACEI)：①机制：抑制循环和组织中的血管紧张素转化酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。②代表药物：卡托普利(captopril)、贝那普利(benazepril)及福辛普利(fosinopril)。③禁忌证:高钾血症、妊娠及双侧肾动脉狭窄。

(2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)：

①机制：阻断血管紧张素Ⅱ受体亚型AT?，充分阻断血管紧张素Ⅱ，阻断AT?负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT?，能进一步拮抗AT?的生物学效应。②代表药物：缬沙坦(valsartan)、氯沙坦(losartan)及坎地沙坦(candesartan)。③禁忌证：同血管紧张素转化酶抑制剂，但不引起干咳。

(3)钙通道阻滞药(calcium channel blocker,CCB)：①机制：作用于L

型钙离子通道，干扰钙离子进人心肌、阻力血管壁的平滑肌细胞；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，导致心肌收缩力降低、血管扩张；同时可减少肾组织钙盐沉积。②分类：二氢吡啶类及非二氢吡啶类。③代表药物：硝苯地平(nifedipine)、氯地平(amlodipine)与维拉帕米(verapamil)。禁禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。

(4)B受体拮抗剂：①机制：作用机制较复杂,与下列因素有关：A.改变

中枢性血压调节机制，产生降血压作用；B.阻断突触前膜β受体从而取消血管平滑肌神经突触前膜β受体的正反馈作用；C.抑制肾小球入球动脉上的β受体，减少肾素的释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的影响，发挥降血压作用；D.阻断B?受体，降低心排血量。②分类：β?受体拮抗剂、非选择性β(β?与β?)受体拮抗剂及兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂。③代表药物：美托洛尔(metoprolol)普萘洛尔(propranolol)及卡维地(carvedilol),④禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘及房室传导阻滞。

2.抗凝血药

在肾小球肾炎时，肾小球毛细血管内凝血和纤溶障碍是肾小球肾炎不可逆病变形成的决定因素之一。抗凝药物肝素能特异性地激活抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)；香

豆素类可竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶，产生抗凝作用；阿司匹林是常用的抗血小板药，通过抑制血小板内环加氧酶的活性，减少血栓素A?(thromboxane A?,TXA?)的形成。

3.免疫抑制剂

糖皮质激素有强大的抗炎作用，通过与靶细胞胞质内的糖皮质激素受体

结合，增加或减少基因转录而抑制炎症过程的某些环节，同时糖皮质激素对免疫过程的许多环节 都有抑制作用。

4.降尿酸药

高尿酸血症时,尿酸盐或尿酸结晶可沉积于肾小管,加重肾脏损害。 苯溴马隆(benzbromarone)促进尿酸排泄，90%的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良

型，但需注意严重肾功能损害者(GFR<20ml/min)及患有严重肾结石的患者、孕妇、有可能怀孕的妇女及哺乳期妇女禁用。别嘌醇(allopurinol)是尿酸合成抑制药，但剂量宜小、用药时间要短、减药要快，常见的不良反应是剥脱性皮炎，使用噻嗪类利尿药及肾功能不全是该药超敏反应的危险因素，建议有条件时在用药前先进行基因检测。 多饮水碱化尿液有利于尿酸的经肾脏排泄。

二、治疗药物的选用

1.抗高血压

控制高血压尤其是肾内毛细血管高血压是延缓慢性肾衰竭进展的重要措施，常用的抗高血压药有ACEI、ARB、CCB、β受体拮抗剂等，①ACEI和ARB类药物：ACEI除降压、降尿蛋白外，还有抑制血管紧张素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中层增厚的作用，对防止慢性肾炎高血压患者的血管壁增厚和心肌细胞增生肥大十分有益。但 ACEI 引起出球小动脉张力降低，有时可使肾小球滤过率下降。血肌酐<3mg/dl的肾功能不全患者可以应用 ACEI，但宜选用双通道(肝及肾)排泄药物，并据肾功能不全程度适当减量；血肌酐>3mg/dl时,务必在严密观察下谨慎使用 ACEI，且用量需相应减少，高度警惕高钾血症的发生。常用的 ACEI 有卡托普利12.5~25mg、每日2~3次；依那普利5~10mg，每日1~2次；贝那普利10~20mg，每日1次；福辛普利10~20mg，每日1次。ARB类药物降压作用平稳、疗效好、作用时间长、患者耐受性好。常用的药物有氯沙坦25~50mg，每日1次，可增至100mg/d；缬沙坦80mg，每日1次，可增至 160mg/d；替米沙(telmisartan)40~80mg，每日1次。使用该类药物时，应严密监测血清钾浓度，以免发生高钾血症。②钙通道阻滞药：钙通道阻滞药除降压外、还可改善肾小球内血流动力学，降低氧耗，抗血小板凝集，保护肾功能。常用非洛地平(felodipine)5~10mg，每日1次；氨氢地平50mg，每日1次；拉西地平(lacidipine)2~6mg，每日1次。硝苯地平等虽可降低全身血压,但可增加出球小动脉阻力，增加肾小球内压力，对肾功能不利。

发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠0.5~1μg/(kg·min)

静脉滴注，控制血压在正常上限，严密随访血压和心功能。

2.抗凝治疗

抗凝和抗血小板聚集药对某些类型的肾炎(如IgA肾病)有良好的稳定肾功能、减轻肾脏病理损伤的作用。 各种病理类型的肾小球肾炎伴高凝状态者联合应用肝素(heparin)50~80mg/d和尿激酶(urokinase)2万~8万U/d静脉滴注(2~8周)治疗,肾功能常有不同程度的改善。对顽固性和难治性肾静脉血栓形成者，可经肾动、静脉插管技术注射尿激酶20万U治疗静脉血栓形成。其他常用的抗凝药有口服的华法林(warfarin)及皮下注射的低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH)，如达肝素钠(dalteparin sodium)5000U,每日1次；依诺肝素钠(enoxaparine sodium)4000U，每日1次。常用的抗血小板聚集药有双嘧达莫(dipyridamole)每次100mg，每日3~4次口服；阿司匹林(aspirin)50~100mg/d口服；西洛他唑(cilostazol)50mg，每日1~3次，或100mg，每日2次口服；噻氯匹定(ticlopidine)250mg、每日1~2次口服。上述药物对有出血倾向的患者慎用或禁用。

3.免疫抑制剂治疗

慢性肾炎不主张积极使用该类药物，一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用。 如果病情迁延3个月至半年以上，仍有大量蛋白尿，或出现肾病综合征表现，肾活检病理改变呈系膜增殖型病变时，可以考虑按慢性肾炎，应使用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。糖皮质激素的应用虽能缓解其症状，短期效果不错，但并不对受损的功能肾单位进行修复，相反易诱发各种感染及使潜在的感染病灶扩散，加速肾功能的破坏。免疫抑制剂环孢素(cyclosporin,CsA)作用于T淋巴细胞，抑制T淋巴细胞的免疫介导反应，减轻对B淋巴细胞的刺激；细胞毒类环磷酰胺、巯嘌呤(mercaptopurine)和硫唑嘌呤

(azathioprine)等及他克莫司(tacrolimus)作用于B淋巴细胞和T淋巴细胞，在

减少T淋巴细胞的免疫介导的同时，抑制B淋巴细胞的增殖、增生。此外,吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)可减少淋巴细胞增殖，使T细胞与内皮细胞的黏附减少、穿越内皮细胞的能力下降,炎症部位的淋巴细胞聚集、黏附减少，减轻内皮细胞损伤。