个案护理报告
题目：上消化道出血患者个案护理报告
姓名：赵志琳
专业：护理
科室：消化内科二病区
工号：5193
上消化道出血患者的个案护理报告
【病史介绍】 主诉：黑便两天
现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物（瓜子、花生）后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。 既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。高血压病史五年收缩压最高大150mmHg，自服降压药，控制血压，具体药物不详。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：月经史14健。
家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。 【初步诊断】 1、上消化道出血 2、门脉高压 3、高血压病 【治疗方案】
1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。
4?550，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体
26?282、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。
3、给予止血，抑酸，降低门静脉压力，营养支持等对症治疗。 【护理诊断】
1、潜在并发症：血容量不足。
2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险：窒息，误吸。
4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。 5、 恐惧：与生命或健康受到威胁有关。
6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。 【护理目标】
1、循环良好，排便已正常。 2、活动耐力增加。 3、无窒息或误吸发生。
4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。 5、焦虑较入院前有好转。
6、患者知晓有关上消化道出血的疾病和预防知识。 【护理措施】
潜在并发症：血容量不足。
1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2、监测呼吸、心率、血压情况。
3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。
5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。
6、提供舒适的体位。
7、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。 活动无耐力
1、提供安静舒适的环境，注意保暖。 2、协助病人日常基本生活。
3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 有受伤的危险：窒息，误吸 1、加强观察生命体征和呕吐境况。 2、持身心两方面的休息，减少交流时间。
3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。
4、病人大量出血时，应及时通知医生。
5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关
1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 2、遵医嘱给予静脉营养支持。 恐惧：与生命或健康受到威胁有关
1、热情主动迎接病人做好入院宣教。
2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。 4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。
5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识 1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施
2、出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。
3、保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质。 4、在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。 【出院指导】
1. 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 ）
2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。
3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。
4. 要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。
上消化道出血患者的个案护理
