农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申 请 人： ___________________（公章）_ 联 系 人：_ _ 联系电话： 申请日期： 年 月 日
一、申请人基本情况
申请人名称 住 所 营业场所 仓储场所 邮政编码 电子邮箱 成立时间 固定资产（万法定代表人 （负责人） 统一社会信用代码 注册资金（万元） 电话 固定电话 联系人 手机 电子邮箱 法定代表人 （负责人）签 名 （公章） 传 真 二、申请农药经营范围 经营范围分类 农药 农药（限制使用农药除外）
申请经营范围 （在对应的栏目中打“√”） 三、分支机构 序号 四、提交材料清单 材料名称 1、企业营业执照复印件（加盖公章） 2、申请资料真实性、合法性声明 3、法定代表人（负责人）身份证明复印件 4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章） 5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片 7、房产证或租赁证明 8、有关管理制度目录及文本 9、农药经营许可证明文件复印件 10、申请材料电子文档 11、其他
营业场所 仓储场所 是否提交（在相应栏目中打“√”） 备注
农药经营许可证申请表（电子版）
