新晃县人民医院病历质量监控管理制度
一、病历质量书写要求：
1、 病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病 历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历 由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。 出院病历在病人 出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、
复印。病
人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、 低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老 师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并 签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后 48小时内完成。科主任必须对本科室住 院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、 病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人 的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房） 查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改 医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值 班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上 一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等 方法去除原字迹。
4、 为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反 应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防 止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托 其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。 5、 护理记录由护理部另行制订。
6以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。 二、病历质量检查奖惩规定
1、 病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质 量检查评分标准》（2010版），病历量化考核＞90分为合格病历，＜90分为不合 格病历。
2、 对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度 为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。 3、 病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、 对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩 依据。
病历书写制度
一、病历书写的一般要求：？
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字 规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不 得涂改、补填、剪贴、医生应签全名 （二）
各种症状、体征均须
应用医学术语，不得使用俗语。 ？
（三） 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者， 可写外文原 名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等 名称填写。
（四） 简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 ？ （五）
用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六） 1989.7.30.4 5pm ?
（七） 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应 清楚填写姓名、性别、住院号及日期。？ （八）
历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：？
（一） 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位 或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗 处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 ？
（二） 初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有 变化可随时进行全面检查并记录。？
（三） 重要检查化验结果应记入病历。 ？
中医病？
度量衡单位均？
日期和时间写作要规范，例如 [SX（） 20 口 am[SX]]或
病历质量监控管理制度
