控制人税收居民身份声明文件
姓名： 资金账号：
本人声明： □ 1.仅为中国税收居民 □ 2.仅为非居民
□ 3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民
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所控制机构名称（英文）：
（中文）：（境外机构可不填此项）
机构地址（英文或拼音）： （国家） （省） （市） 税收居民国（地区）及纳税人识别号： 二、控制人信息
姓（英文或拼音）： 名（英文或拼音）: 出生日期：
现居地址（中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项）
（英文或拼音）： （国家） （省） （市）
出生地 （中文）： （国家） （省） （市） （境外地址可不填此项）
（英文或拼音）： （国家） （省） （市） 税收居民国（地区）及纳税人识别号： 1. 2.（如有） 3.（如有）
如不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因： □ 居民国（地区）不发放纳税人识别号
□ 账户持有人未能取得纳税人识别号，如选此项，请解释具体原因：
﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌ 三、本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在 30 日内通知贵机构，否则本人承担由此造成的不利后果。
签名（加公章）： 日期：
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上述声明文件均参考 OECD 声明样表制定，并结合我国业务实际进行了简化处理，仅选取了必填内容。此附件表格为参考表格，金融机构可在此基础上进行修改完善，制定符合自身业务需要的声明文件，或者与本机构其他业务文件进行整合。
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