事故时间：2009年12月25日10时20分 事故类别：机械伤害 伤亡情况：一人重伤 事故经过：
2009年12月25日，攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车，该院钛研究所职工叶某某(男、35岁、大学本科学历、工程师、工龄11年、本岗位工龄3年)、金某，以及炼钢厂杜某某(科长)负责LSY螺旋送料机运行情况的观察工作(螺旋送料机位于该试验线西头第六平台)。上午10时20分左右叶某某发现螺旋送料机的进料管堵料处理孔向外冒蒸汽，便通知中控室增大除尘风机抽风量，风量增大后螺旋送料机进料管堵料处理孔冒蒸汽的现象消失，但叶某某却发现螺旋送料机进料管的堵料处理孔往外滴水。于是叶某某走上观察平台，将右手伸入螺旋送料机进料管的堵料处理孔内进行检查。突然叶某某感到右手被送料螺旋绞住，叶某某因疼痛大叫一声，本能的将被绞伤的右手奋力拽出。随即在旁边的杜某某迅速扶着叶某某撤离第六平台现场，用对讲机通知院中试线建设指挥部，经现场紧急包扎后于10时35叶某某被送往攀钢总医院救治。同时院中试线建设指挥部立即组织人员拆解螺旋输送管寻找断指，11时30分左右找到叶某某离断的手指并马上送往攀钢总医院，攀钢总医院对叶某某进行了及时有效救治。攀钢总医院诊断为：右手第2—5指纹榨伤，①2--4指毁损伤，②右手小指开放粉碎骨折、骨缺损、伸肌腱损伤。
事故原因及性质： 1、直接原因
违章作业是此次事故的直接原因。叶某某违反机械操作基本安全要求“机械设备在运转时，严禁用手调整，也不得用手测量零件，或进行润滑、清扫杂物等，如必须进行时，则应关停机械设备之后进行”之规定，在末停机的情况下，将手伸入堵料处理孔进行检查，是造成事故的直接原因。 2、间接原因
1)安全互保对子金某没有及时发现和制止叶某某的违章行为，未达到安全互保目的;
2)中试线富钛料项目部对热负荷试车过程中可能出现的意外情况认识不全面，试验线热负荷试车方案中的相关安全应急处置措施不完善。 3、事故性质
经过调查组认真、详细的调查和分析，认为此次事故没有故意、蓄意伤害的行为，没有违章指挥的行为，属于生产安全意外事故。 预防措施：
1、立即停止试验，对该试验线进行全面的隐患排查整改，并将隐患排查整改情况上报集团公司安全环保部，在隐患未消除前不得恢复试验; 2、将事故情况立即通报全院，认真组织全院员工深入剖析事故吸取血的教训，举一反三结合各单位实际分析身边可能存在的安全隐患; 3、全院各单位特别是在建项目和实验室开展专项安全隐患查找，并立即整改;做好各项安全工作，防止发生类似事故;
4、中试线指挥部和各项目部、各单位现场试验、实验室实验、产业系统等现场作业单位，必须落实“KYT”活动，在试验前认真查找安全隐患，有针对性地制订事故防范措施，认真落实《钢研院新建、改建、扩建工程项目安全管理暂行办法》做好各项安全工作，防止各类事故发生; 5、强化安全互保对子工作，细化职责。在工作中切实做到相互督促，杜绝违章作业，杜绝事故发生。 6、安全教育培训
开展员工安全教育，提高员工安全技能，强化员工安全意识。学习安全生产规章制度，熟练掌握安全操作规程;针对我院涉及的冶炼、轧钢等机械设备，化学、化工设备以及危化品、水、电、气、风等介质的相关安全特点，进行专项安全教育培训，确保人身设备安全。 事故经过
2001年2月25日，某单位综合队，油工巫××在三催化工地使用小型搅拌机，由于搅拌材料比较粘，巫××使用抹子清理衬里料，搅拌机转回将巫××右手压住，造成右手中指骨折，肌腱损伤。 事故原因
违章操作，未停机情况下进行搅拌料处理。 应吸取教训
机械设备开机时，不得进行操作规程以外的任何操作，紧急情况处理必须停机后进行，职工进行设备操作前必须进行安全教育，学习操作规程。
一、事故简况
6月23日，上海供电局设备安装公司在金山供电所兴塔变电所35kv进线电杆（18m）做紧线工作，在四个方向用三根8号线做好临时拉线。放线前，决定将永久性拉线做好。为防止倒杆，将西、北侧各加装一根钢丝绳做加强拉线。由于西侧的一根钢丝绳未穿进地锚的拉攀孔内，只与原来的三根8号线加了两只U型轧头，且未夹紧。之后，东、南两侧的拉线作了反紧。此时，在杆上工作的副班长认为新加的钢丝绳拉线已装设牢靠，便命令同在杆上工作的另一名作业人员，将西侧临时拉线拆除，当即引起倒杆，致使杆上工作的三人，一人死亡，两人受伤。 二、事故原因及暴露问题
（1）紧线工作应严格遵守《安规》（线路部分）第6.4.5条规定的“紧线、撤线前，应先检查拉线，桩锚及杆塔。必要时，应加固桩锚或加设临时拉绳。拆除杆上导线前，应先检查杆根，做好防止倒杆措施”。在按装钢丝拉绳过程中，应该穿入地锚攀孔内却未穿入，应该夹紧的也未夹紧，且未经工作负责人检查是否合格，在杆上工作的副班长就下令，让杆上工作人员将西侧临时拉线拆除，是发生这次事故的主要原因。 （2）《安规》（线路部分）第6.3.15条中还规定：“杆塔上有人时，不准调整或拆除拉线。”而在杆上工作的副班长，却下令让杆上工作人员将西侧临时拉线拆除，是发生这次事故的重要原因。 三、防范措施
（1）在杆塔上工作，对有关“拉线”各条款必须一丝不苟地认真贯彻执行。执行中决不允许存在图省事、怕麻烦的侥幸心理，特别是工作负责人，更应坚持原则、严肃对待。否则，稍有放松，后果不堪设想。 （2）作业中，必须严格遵守事先拟定的作业方法、步骤和安全技术措施，任何人在作业过程中均无权改变。如作业中确实遇到困难，无法
违反操作规程,右手被送料螺旋绞住事故案例分析调查报告.docx
