第五章 围术期血液酸碱平衡失常的诊治 一、名词解释
1． pH 2． SB 3． AB 4． BBp 5． BBb 6． BE 和 BD
二、简答题
1． 请写出 Henderson-Hasselbalch 方程式。 2． 比较 AB 、SB 两者关系可说明哪些问题？
3． 如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常？ 4． 请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 5． 请回答代谢性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 6． 请回答呼吸性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 7． 请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 8． 请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准？
9． 请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准？ 10．请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极
限值分别是多少？ 三、论述题
1． 试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响？ 2． 试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响？ 3． 试述酸碱平衡失常的分析方法？ 4． 试述代谢性酸中毒的治疗要点？ 5． 试述代谢性碱中毒的治疗要点？ 6． 试述呼吸性酸中毒的治疗要点？ 7． 试述呼吸性碱中毒的治疗要点？
8． 试述何谓二氧化碳排出综合症？分析其原因？如何防治？
四、单选题
1． 关于 pH 下列说法哪项是错的？ A ． pH 是活性氢离子浓度的负对数。 B ． pH 正常表示体内无酸碱平衡失常。 C． pH<7.35 为酸血症， pH>7.45 为碱血症。 D ． 实测 pH 只是诊断酸或碱血症的指标。 E． 单纯型酸碱平衡失常时，单靠代偿
+
pH 是不可能达到 7.40 的
2． 关于代谢性酸中毒下列哪个说法是错误的？
A． 代酸可发生在 H 产生增多和（或）排出受阻并积聚时。 B． 代酸也可发生在 HCO3 丢失过多时。 C． 体内缓冲碱减少。
D． 病人呼吸兴奋，通气量增加。 E． AB 、SB 均下降，但 SB 3． 关于呼吸性酸中毒下列哪个说法是不正确的？ A ． 呼酸主要原因是肺泡通气量不足。 B .肾脏代偿前，AB升高，SB和BE无明显改变。 C. 肾脏代偿后，SB和BE增加，AB>SB。 D . PaCO2升高时，血液中皮质类固醇减少。 - E.在脑组织有损害时， PaC02升高可导致“窃血综合症”。 4. 关于酸碱平衡失常的诊断分析下列哪个说法是不正确的？ A .根据pH决定有无酸或碱血症。 B .当BE和PaCO2呈反向变量时，应诊断为单纯型酸碱平衡失常继发代偿改变。 C. pH值倾向于原发分量。 D .代偿的速率是“肺快肾慢”。 E. 肾或肺代偿的极限为 BE+15mmol ， PaCO2l5mmHg或60mmHg。 五、多选题 1. 有关碳酸氢盐下列哪几项是正确的？ A . SB为标准碳酸氢盐，它不受 PCO2和SaO2的影响。 B . AB为实际碳酸氢盐，它受呼吸因素的影响。 C. 在正常人，AB等于或接近 SB。 D .当AB 关于代谢性碱中毒下列哪几项是正确的？ + A .代碱可发生在H 丢失过多时，如呕吐。 B . 代碱也可见于 HCO 3增多时。 C .体内缓冲碱增多。 D .病人呼吸浅慢，PaCO2升高。 E . AB、SB 均增^□，但 SB>AB。 3. 关于呼碱下列哪几项是正确的？ - A .呼碱起因于过度通气。 B . AB 下降，AB 关于代酸的治疗哪几项是正确的？ A . AG增高型代酸更强调病因治疗。 B . AG正常型代酸治疗主要是 HC03的补充和H的排岀。 C . 每1克碳酸氢钠含有 HCO3 9mmol。 D . 所需碱性药物的 mmo匸BE xo.25 *g （体重）。 E .重症病例可在短时间快速补充碱性药物。 --+ 参考答案： 一、名词解释 1 . pH pH是反映体液氢离子活性的指标，即活性氢离子的负对数， 2 . SB SB即标准碳酸氢盐，是指血温在 37C，血红蛋白充分氧饱和的条件下，经用 PCO2为40mmHg 的气体平衡后所测得的碳酸氢盐的浓度。 pH=-log[H ]。 + 3． AB AB 即实际碳酸氢盐， 是指未经 P002 为 40mmHg 的气体平衡处理的血浆中 [BHC03] 的真实含量。 与 SB 相比， AB 包括了呼吸因素的影响。 4． BB 即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的碱的总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和。 5． BE 和 BD BE即碱超，BD即碱缺，是指在标准条件下，血温 定，说明体内碱过多，称为碱超 37 C、PCO2 40mmHg和血红蛋白充分氧饱和 pH>7 ．40，需加酸滴 的情况下，将血浆或全血的 pH 滴定至 7．40 时所需要的酸或碱的量。凡 (BE)，其值冠之以“ + ”号。凡pH<7 . 40,则需加碱滴定，说 明体内酸过多，称为碱缺 (BD) ，其值冠之以“—”号。 二、简答题 1 ． 写出 Henderson-Hasselbalch 方程式。 答：pH=pK+log[HCO 3]/ a . PCO2 2． 比较 AB 、 SB 两者关系可说明哪些问题？ 答：与 SB 相比， AB 包括了呼吸因素的影响。在正常人，两者数是一致的，即 AB 应等于或接 近SB，在呼吸性酸碱平衡失常时，两者数值会岀现不一致的情况。当 ABvSB时，说明有呼吸 性碱中毒的存在；相反，如 AB>SB ，则说明有呼吸性酸中毒的存在。 3． 如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常？ 答：①确定原发过程， 同时存在两个原发过程为复合型； 度率者，应视为复合型失常。 ②对pH、BE、PaCO2行数据分析， 当BE、PaCO2呈反向变量时，可视为复合型失常；当 BE、PaC6呈同向变量时，超越代偿 速、幅度或限 4． 请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 答：①代谢性酸中毒可发生在 H产生增多和(或)排岀受阻并积聚时。 前者主要发生在组织血流减 + 少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。②代谢性酸中毒亦可发生在 HC0 3丢失过多时，例如肠痿、肠液丢失过多以及急性腹泻时。③作为代偿，病人呼吸兴奋，通 气量增加，导致 PaCO2下降，从而可减轻 pH下降的幅度。因此，这种病人的 但 AB AB、SB均下降， 5． 请回答代谢性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 答：代谢性碱中毒可发生在 H 丢失过多时，例如呕吐。代谢性碱中毒亦可见于 ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生 + HC03「增多时， HC03「等。此时 例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入 作为代偿，由于呼吸浅慢，导致 PCO2升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性 碱中毒时，pH通常随着[HCO3 -增加而升高。这种病人的 AB、SB增加，但是 AB仍大于SB。 6. 请回答呼吸性酸中毒的病因以及机体如何代偿？ 答： (1) .呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足。 而 AB>SB 。 + AB 升高， SB 及 BE 无明显改变， (2) ?作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏 H被排岀，HC03「则被再吸收，因 此体内 [HC0 3-增加，但这一作用的完成需要时间，此时 SB。 7. 请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿？ 答：呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内 SB升高，BE增加，但AB仍大于 CO2排岀增多，PaCO2下降。因此体内HC03减少 (AB) ，因此 AB 下降， AB 常随PaCO2的下降而上升。当[HC03 -无改变时，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高 0. 08 单位。 8. 请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准？ 答：酸血症 pH<7.35 ；碱血症 pH>7.45 代谢性酸中毒 BE<-3mmol/L 或 SB<21mmol/L 代谢性碱中毒 BE>3mmol/L或SB>27mmol/L 呼吸性酸中毒 PaCO2>45mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO2<35mmHg 9. 请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准？ 答：（1）代酸的呼吸代偿：当[HCO 3]P每减少1mmol/L时，PaCO2可降低1.2mmHg。 - （2） 代碱的呼吸代偿：[HCO 3]P每增加1mmol/L时，PaCO2可升高0.6mmHg。 - （3） 慢性呼酸的肾代偿： PaCO2每升高10mmHg，[HCO3]P可增多3.5mmol/L。 - （4） 慢性呼碱的肾代偿： PaCO2每降低10mmHg， [HCO3]P可减少5.6mmol/L。 - 10. 请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少？ 答：酸碱平衡失常时，肾或肺的代偿是有极限的，一般以 和BE+15mmol作为极限值。 三、论述题 PaCO215~20mmHg或60mmHg 1. 试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响？ 答：①急性呼酸时由于肾未及代偿， pH 一般均随PaCO2升高而下降，PaCO2每增加10mmHg， PaC0220 — 100mmHg范 4% -7%，或2— 3ml / 100g脑组织。因此，当 PaCO2150mmHg时，脑血管极度扩张，其容积 PaCO2升高时，脑血管的 pH大致下降0. 08单位。②PaCO2急性增高可导致脑血管显著扩张，在 围内，PaCO2升降lmmHg，脑血流量可相应增减 PaC02到达70mmHg时，脑血流量可增加一倍， 自身调节作用减弱，而低氧血症则可加重 达正常的240 %。由于脑血流量增加，颅内压亦随之升高。应当指岀， PaCO2的血管扩张作用。此外，当脑组织有损害时， PaCO2升高可刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素， PaCO2从40mmHg升至60mmHg 可显著兴奋呼吸，但在麻醉期间这一作 PaCO2升高还可导致“窃血综合征”。③ 肾上腺髓质释放肾上腺素，由于垂体 -肾上腺系统兴奋，血液中皮质类固醇也增加。④在心血管 方面，表现为心率增快，心肌收缩力增强，心排血量增加。当 脉高压。⑤通过中枢和化学感受器的作用， 用常被掩盖。 时，心脏指数可增加1倍。PaCO2升高时心、脑和皮肤血管扩张，骨骼肌和肺血管则收缩，可导 致或加重肺动 2. 试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响？ 答：（1）呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压相应下降；当 于15 ~20mmHg时，由于脑血流减少可造成脑组织缺氧的危险。（ 曲线左移（P50下降），影响氧从血红蛋白向组织释放。 少，心、脑和皮肤血管收缩，肌肉血管则扩张。（ PaC02低 2） PaCO?下降还可使氧离解 （3）对心血管的影响，主要是心排血量减 4）由于对枢和外固化学感受器的刺激减弱， 不但会岀现过度通气后的低通气阶段， + 可致呼吸抑制，这在应用全麻和镇痛药的病人中更加明显， 低，全身氧耗量增加。 而且需要有较高的 PaCO2才能刺激呼吸的恢复。（5）当PaCO2降低时，还可因 K 向细胞内流 而发生血钾降 3. 试述酸碱平衡失常的分析方法？ 答：（1）根据pH决定有无酸血症或碱血症。 （2）注意BE与PaC02的变量关系 为复合型酸碱平衡失常。如 当BE与PaC02呈反向变量时， 应诊断 BE降低、PaCO2为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；当 BE与 两者的关系属原发过程和 PaCO2呈同向变量时，有二种诊断可能：①单纯型酸碱平衡失常， 继发代偿改变；②属复合型酸碱平衡失常。鉴别的要点是 限度。凡超越代偿速率、幅度或限度者均应判断为复合型酸碱平衡失常。 pH的倾向性、代偿速率、幅度和 （3） pH的倾向性：指的是 pH改变与BE或PaC02改变的关系。在单纯型酸 碱平衡 失常中，如pH的变化与一个分量（BE或PaC02）的数值相一致，则相一致的分量常为 原发过程，而另一个分量则可能是代偿性改变。 (4) 代偿的速率、幅度与限度：若从病因、病程、临床表现及实验室检查已 能确认其 原发疾病，此时，若与原发分量 (BE或PaC02)相对应的另一个分量(PaC02或BE) 的数值变化已超越了代偿的速率、幅度与限度，应判断为复合型酸碱平衡失常。 (5) 结合电解质检查结果进行判断，如计算 AG 等。 4． 试述代谢性酸中毒的治疗要点？ 答：( 1)代酸可按阴离子间隙 (aniongap， AG) 的改变分为二种类型，即 AG 增高型和 AG 正常 型代酸；这二种类型的代酸其病因和病理生理有明显的区别，在治疗方面， 强调病因治疗，而 AG正常型代酸则在病因治疗的同时强调 - AG 增高型代酸更应 HC03的补充和H +的排岀。 (2) 轻度代谢性酸中毒常可随脱水的纠正而好转， 一般可给予适量的平衡液。 如病情较重， 则需用碱性药物治疗，其中碳酸氢钠作用快而直接，是常用的药物，乳酸钠和三羧基氨基甲烷 (THAM) 也可以选用。 ( 3)碱性药物用量的计算方法为： 所需碱性药物的 mmol=BEX0 ．25Xkg( 体重 )。 经计 算先用 1／2--2／3 量， 用药 1 小时后再进行酸碱测定， 然后按 BE 计算后再补给。 应当 指岀， 碱性药物的补充要适量， 如过量或短时间内输入过快、 过多， 易致碱血症、 低钾血症、 高渗状态、氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果，应予注意。 (4)代谢性酸中毒常伴有 Na和水的丢失及热量的消耗，血 可能缺少，应分析情况，予以纠正。 + K+可能升高，但体内钾总量仍 5． 试述代谢性碱中毒的治疗要点？ 答：( 1)代碱的治疗中特别强调纠正电解质紊乱的重要性。 (2) + - 在很多情况下，缺 K+与代碱有密切关系，缺 K 既是代碱的原发诱因，又是持续因素， K 。 + + 而碱血症又可促进 K 的排岀。因此，代谢性碱中毒治疗时要补充足够的 (3) 明显改变时， -+ Cl与代谢性碱中毒的关系亦很密切， 当阴离子总量无 ［C1 —］的减少往往由 - ［HCO 3］的增加所补偿，而补充 Cl—则是使［HCO 3］下降的重要前提。 (4) KCl溶液仅能补充 K ，而补充C1 —还需用生理盐水。 (5当［C1 —］无明显改变时，由于［HC03］增高导致代谢性碱中毒，［Na + ］常可增高，此时代 谢性碱中毒可伴有高钠血症和高渗状态，因而构成了治疗的复杂性， 渗状态并注重肾功能。 应同时纠正HCO3-增多，高 代谢性 - (6) 碱中毒较重时，可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑制。此外，由于 P50下 降，可使细胞缺氧，应补充 NH4CI，—般补充 NH4CI 2?3mmol /kg ,能提高［C1_］10mmol /L， 可配成 0． 8％溶液静脉滴注。 (7) 补充 KCl 在多数情况下仍属必需，即使是由于服用碱性药物过多而造成的代谢性碱中 毒，虽然此时血［Cl—］可正常，血［Na］增加，但K排岀仍多，因此必需补 极补给。 + + K '，而Cl—则不必积 6． 试述呼吸性酸中毒的治疗要点？ 答：( 1)在呼吸性酸中毒的治疗中，改善通气占主要 地位。注意保持气道通畅，根据病情需要 进行经口或经鼻气管内插管，或气管造口，进行人工通气。 (2)对呼吸性酸中毒的病人盲目补充碱性药物将增加治疗的复杂性，严重时甚至可危 及生命。 (3) 慢性呼吸性酸中毒 的病人在进行通气治疗时，要警惕由于呼吸性酸中毒 的肾代偿 后遗的高碱血症，以及因此而造成的碱血症和低钾血症。通气量的调节应使血液 —7.50。由于肾代偿的撤除需要时间，而排岀 调节功能，必须适当补充 Cl—和K +o （4）麻醉期间以急性呼吸性酸中毒为多见，如果 pH 不超过 7.45 HCO3-必须有足够的 Cl—，因此，为了支持机体的 Pac02 较高，而且持续升高达一定时间， 那么，当 PaC02 快速下降时可发生二氧化碳排出综合征，表现为血压下降，心动过缓，心律失 常，甚至心跳停止。处理方法是对 奋药。 PaCO2 升高的病人，人工通气的量要适当控制，逐步增加。 此外，要注意补充血容量， 必要时可使用多巴胺、 间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等 p 肾上腺素 能受体兴 7． 试述呼吸性碱中毒的治疗要点？ 答：（ 1）呼吸性碱中毒的治疗以原发病为主。
【危重病学试题及答案】第五章围术期血液酸碱平衡失常的诊治
