遵市人社通〔2017〕121号
遵义市人力资源和社会保障局关于规范遵义市
基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障局，新蒲新区社会事业发展处，南部新区社会事务处：
为进一步规范我市基本医疗保险“门诊特殊疾病”管理，提高医疗保险服务水平，维护参保人员合法权益，保障医疗保险基金安全，按照贵州省人力资源和社会保障厅《关于印发<贵州基本医疗保险异地就医即时结算门诊特殊疾病管理规范>的通知》（黔人社厅发〔2014〕37号）、市人民政府办公室《关于调整城镇职工基本医疗保险相关政策的通知》（遵府办发〔2017〕6号）、《关于调整城镇居民基本医疗保险相关政策的通知》（遵府办发〔2017〕5号）文件要求，结合我市实际，现就规范门诊特殊疾病管理通知如下：
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一、门诊特殊疾病基金支付金额，按参保人员类型（城镇职工、城镇居民）分别计入年度最高支付限额。
二、门诊特殊疾病实行分类管理。
根据门诊特殊疾病的病种特性及待遇标准，我市门诊特殊疾病分为月定额结算病种、年度定额结算病种、非定额结算病种三类。
（一）月定额结算病种
1．月定额结算病种名称及每月定额：（1）系统性红斑狼疮400元；（2）脑血管意外后遗症300元（原脑梗塞后遗症或脑出血后遗症）；（3）帕金森氏病300元；（4）癫痫300元；（5）精神分裂症400元；（6）甲状腺机能亢进100元；（7）甲状腺机能减退100元；（8）类风湿性关节炎200元；（9）慢性肾小球肾炎400元；（10）慢性肾功能衰竭（非透析治疗）400元；（11）肾病综合征500元；（12）冠心病并心肌梗塞200元；（13）冠心病并严重心律失常200元；（14）冠心病并心脏扩大200元；（15）高血压并心损害150元；（16）高血压并脑损害150元；（17）高血压并肾损害150元；（18）糖尿病并心损害300元；（19）糖尿病并脑损害300元；（20）糖尿病并肾损害300元；（21）糖尿病并周围神经损害300元；（22）糖尿病并视网膜病变300元；（23）结核病（活动期）100元；（24）重症肌无力300元；（25）支气管哮喘300元；（26）肝硬化（失代偿期）400元。
2．报销范围：对月定额门诊特殊疾病有直接治疗作用、且
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属于贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药或中成药。
3．报销比例：在定额标准（含）内的费用，城镇职工由统筹基金报销80%；城镇居民由统筹基金报销60%。
超出月定额标准的费用基本医疗保险基金不予报销，由参保人员自行承担。
（二）年度定额结算病种
1．年度定额结算病种及定额：（1）慢性阻塞性肺疾病并肺心病2400元，（2）慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭2400元，（3）慢性乙型病毒性肝炎8000元。
参保人员办理年度定额结算门诊特殊疾病认定、登记的，定额按月折算后以实际剩余月数计算。
2．报销范围及要求：经县级或县级以上公立医院制定具体治疗方案（明确药品、剂量、疗程、诊疗方法），使用贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗产生的费用。
3．报销比例：年度定额内的费用，城镇职工由统筹基金报销80%；城镇居民由统筹基金报销60%。超过年度定额的费用基金不予报销。
（三）非定额结算病种 1．病种分类及病种名称
（1）一般非定额结算病种：慢性丙型病毒性肝炎，再生障碍性贫血，血友病，恶性肿瘤（非放疗、非化疗、非镇痛治疗），紫癜性肾炎，白癜风，视神经炎，肝豆状核变性，扩张性心肌病，
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关于规范遵义市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知(讨论稿)
