妊娠期糖尿病的护理与管理
【论文摘要】: 妊娠期糖尿病（GDM）是常见的产科并发症,其发生率为1%-14%,早期诊断妊娠期糖尿病，孕妇严格控制饮食治疗，对GDM患者在妊娠、分娩及产后各阶段做好护理和管理是减少母婴并发症的重要环节。方法：采用回顾性分析方法对2009年8月~2010年8月在我院产前检查确诊并住院分娩的GDM患者共30例的资料进行分析。结果：妊娠期糖尿病早期诊断、及时治疗、严密监测将大大减少母婴并发症的发生。
【关键词】 妊娠期糖尿病 早期筛查 营养政策 孕期监护
第一章 妊娠期糖尿病筛选
1.1妊娠期糖尿病定义：妊娠期期发生或首次发现的 不同程度的糖糖耐量异常。80％以上为GDM, 糖尿病合并妊娠为20％。
1.2 GDM筛查的必要性：（1）对孕妇的影响：并发妊娠高血压疾病、羊水过多、感染、难产、手术产率高、酮症酸中毒等（彭州市人民医院妇科刘高2）对胎儿的影响：巨大儿、FGR、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、死胎、早产、 NRDS、低血糖、新生儿黄疸、低钙、低镁血症、肥大性心肌病（3）对子代远期效应：部分患2型糖尿病、青少年肥胖、神经心理失调。
1.3 GDM筛查（1）高危孕妇筛查：高危孕妇：1）年龄≥25岁（占孕妇人群90-95％）； 2）孕前肥胖（BMI ≥25 ）； 3）糖尿病高危种族，一级亲属有糖尿病史； 4）不良孕产史 ； 5）孕前患高血压； 6）本次妊娠经过：孕期体重超过12.5Kg、羊水过多、胎儿过大、反复霉菌性阴道炎和泌尿系统感染、早孕期尿糖（+）
第二章 诊断方法和监测
2.1 门诊筛查
筛查时间为妊娠24～30周，产科检查时常规做血糖筛查，空腹血糖>5.6 mmol/L，继续做糖耐量试验，1 h血糖≥10.6 mmol/L;2 h血糖≥9.2 mmol/L;3 h血糖≥8.2 mmol/L，4项中有2项达到或超过上述标准可诊断为妊娠期糖尿病。 2.2GDM孕妇的监测：（1）微血管病变监测：眼底、肾功、血脂、血压、尿蛋白、尿酮体（2）.血糖监测：空腹（3.3-5.6）三餐后1小时（5.6-7.8）三餐后2小时（4.4-6.7）夜间血糖（3.3-6.7）（3）糖化血红蛋白（正常小于6％)：每月一次，大于8％者流产率高。
2.3胎儿的监测：（1）胎儿畸形的发现：产科B超、胎儿心脏彩超（中孕）（2）.胎儿生长发育监测：孕妇体重、B超（腹围、胸围、肩周径）、宫高、腹围（3）.胎儿宫内安危监测：胎动、胎心监护（包括远程监护）、B超（羊水量变化）、脐血流
第三章 妊娠期糖尿病的预防方法
3.1应严密监测糖尿病孕妇的血压肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况，最好在怀孕前即已开
3.2.怀孕前有效控制糖尿病因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。
3.3避免酮症的发生主食每日应吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰岛素注射。
3.4.妊娠期糖尿病应勤查血糖及时增减胰岛素用量。 3.5.妊娠后合并糖尿病的孕妇及早进行治疗。
3.6.密切监测胎儿大小及有无畸形定期查胎心及胎动。胎儿有危险信号出现，应立即住院由医生决定引产或剖宫产。
第四章妊娠期糖尿病的干预措施
4.1健康教育：妊娠期糖尿病一经确诊，门诊护士对其进行健康教育，包括发放糖尿病宣传手册，请糖尿病专家讲课2～3次，病友会等。反复讲解糖尿病是可控、可防、可治的疾病，以取得患者的配合。
4.2.重视心理护理： 根据患者文化程度、认知能力及性格特点选择最恰当沟通方式鼓励患者正确对待疾病请家属配合做好孕妇思想工作帮助患者树立战胜疾病信心本组患者通过良好健康宣教及心理护理均遵医嘱定期产前检查积极配合治疗、护理 。
4.3 严格控制饮食 ：饮食治疗对任何类型糖尿病都是最重要、最基础治疗措施，GDM患者饮食控制原则是既能为母婴提供必要营养，又要控制血糖水平。孕妇除供给胎儿足够热量外，本身还要额外增加1254～1672 kJ/d热量，每增加1个妊娠月热能增加量控制在15～40％孕期总热量一般为7524～8360 kJ/d，其中碳水化合物提供总热量50～60％，蛋白为15～20％，脂肪25～30％，每餐搭配高纤维素食品保证各种维生素摄入患者每日可进5～6 餐睡前加一餐以利于减少血糖波动，防止发生低血糖或饥饿性酮症控制。孕期体重增加不超过9 ㎏，每月不超过1.5 ㎏为宜。
4.4 饮食原则：(1)注意热量需求:妊娠初期不需要特别增加热量，中、后期必须依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。 (2)注意餐次分配:为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生，餐次的分配非常重要。因为一次进食大量食物会造成血糖快速上升，且母体空腹太久时，容易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成5～6餐。特别要避免晚餐与隔天早餐的时间相距过长，所以睡前要补充点心。
（3）摄取正确糖类：糖类的摄取是为提供热量、维持代谢正常，并避免酮体产生。不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重，而完全不吃饭；而是应尽量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖之含糖饮料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。如有需要可加少许代糖，但应使用对胎儿无害的AcesulfameK。建议您尽量选择纤维含量较高的未精制主食，可更有利于血糖的控制，如：以糙米或五谷饭取代白米饭、选用全谷类面包或馒头等。妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高，因此早餐淀粉类食物的含量必须较少。
（4）注重蛋白质摄取：如果在孕前已摄取足够营养，则妊娠初期不需增加蛋白质摄取量，妊娠中期、后期每天需增加蛋白质的量各为6克、12克，其中一半需来自高生理价值蛋白质，如：蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品。最好每天喝至少两杯牛奶，以获得足够钙质，但千万不可以牛奶当水喝，以免血糖过高。
（5）油脂类要注意：烹调用油以植物油为主，减少油炸、油煎、油酥之食物，
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以及动物之皮、肥肉等。
（6）多摄取纤维质：在可摄取的份量范围内，多摄取高纤维食物，如：以糙米或五谷米饭取代白米饭、增加蔬菜之摄取量、吃新鲜水果而勿喝果汁等，如此可延缓血糖的升高，帮助血糖的控制，也比较有饱足感。但千万不可无限量地吃水果。
4.5运动指导 在我国对于运动治疗的认识已经明确，即坚持长期规律性运动锻炼，有利于提高糖尿病患者的胰岛素敏感性，控制血糖改善脂肪代谢紊乱，减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生发展。运动类型要根据孕妇有无并发症、年龄、体力等，选择有氧运动。
4.6指导孕妇正确监测血糖 ：每日早、中、晚饭前30 min各监测血糖1次，餐后2 h各监测血糖1次，夜间22点测血糖1次，根据血糖的变化情况，调整饭菜的质和量，以维持血糖稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。
4.7监测胎儿的宫内情况 ：孕20周后除以上护理外还要教会孕妇怎样数胎动。在静躺或静坐的情况下，每天早、中、晚数胎动各1次，每次数1 h。胎儿从动开始到不动为1次，正常3～5次/h，3次相加×4≥30次，若胎动≤3次/h，或12 h胎动≤10次，均视为子宫胎盘功能不足，胎儿有缺氧情况，应及时来院检查胎儿宫内发育情况及胎儿的成熟度。
4.8药物治疗：糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。口服降糖剂致畸的看法虽未肯定但这类药物能透过胎盘，引起严重的新生儿低血糖，尤其是有长效作用的氯磺丙脲故妊娠期不宜采用口服降糖剂。当饮食控制失效时，最好应用胰岛素以控制血糖水平早孕后胰岛素的用量进行性增加，达足月时往往需增加50%～100%。糖尿病孕妇控制血糖水平很重要因为糖尿病酮症酸中毒很危险，常致胎儿死亡，故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。
第五章 妊娠期糖尿病的自我护理措施
5.1学会自己调整胰岛素及饮食数量。在应急时增加胰岛素剂量，在病情好转时又要及时减少胰岛素剂量。
5.2、要学会自行检验。患者出现头晕、恶心及心慌时，要区别是低血糖还是高血糖，是吃糖还是不吃糖，此时用尿糖试纸检查尿液，便可对症治疗。还可用酮体粉检查尿酮体。
5.3多学习、了解糖尿病基本知识，应用胰岛素和口服降糖药物治疗孕妇糖尿病，极易发生低血糖反应，来势很快，需要立即抢救，轻者可口服糖水，10分钟后症状消失，较重者再吃些水果、饼干或馒头等。神志不清者要从口颊和牙齿之间流入糖粉使其溶化咽下；昏迷患者应避免喂食，以防食物被吸人肺内，而引起肺炎。如服糖10分钟后仍未清醒，应立即送医院抢救。 护理
第六章 妊娠期糖尿病病人的护理管理
6.1妊娠期
(1) GDM患者得知病情后心理受到不同程度的冲击，主要心理问题有以下几种: 由于饮食控制、胰岛素药物的应用担心影响胎儿正常发育或使胎儿致畸，患者均出现焦虑和紧张，妊娠期反复进行血尿监测以及必要的入院检查和治疗进一步加重了患者的心理负担。因而妊娠期糖尿病一经确诊既对孕妇和家属进行卫生宣教，既要使患者了解妊娠期糖尿病对孕妇、胎儿和新生儿的影响，提高对此病
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的重视，又要认识到良好的血糖控制将预防母婴并发症的发生;与家属共同合作帮助患者减轻心理负担，澄清错误观念，鼓励其正确对待疾病。21例 GDM患者均遵医嘱定期产前检查，积极主动配合医生做好各项检查和治疗。
(2)控制饮食是治疗妊娠期糖尿病的主要方法，理想的饮食应该是既能提供维持妊娠的热量和营养，又不引起餐后血糖过高。我们采用按孕前标准体重计算每日所需的总热量，如孕妇为低体重，总热量为每日167 kJ/kg体重，如孕妇为正常体重，总热量为每日126 kJ/kg体重，如孕妇为高体重，总热量为每日100 kJ/kg体重，孕中、晚期适当增加碳水化合物的量。21例GDM患者体重48～74 kg，主食每日5～6两，蛋白质每日1.5～2.0 g/kg体重，每天进食4～6次，睡前必须进食1次以保证供给婴儿的需要，防止夜间发生低血糖。水果每天1个，安排于两餐之间，选择含糖量低的水果如苹果、梨、桔子等，除蛋白质以外副食的量以孕期体重每月增长不超过1.5 kg为适宜，孕前体重正常的妇女整个孕期体重增长控制在10～12 kg，孕前体重肥胖的妇女孕期体重增长控制在8～10 kg。饮食控制是否合适，还要进行血糖及尿酮体的监测
(3) 了解患者的生活及饮食习惯，帮助患者建立良好的生活制度和生活方式，使之生活起居有规律，根据怀孕的不同阶段采取适当的活动锻炼。 6.2 分娩期
(1) 分娩期由于子宫肌肉的收缩活动，消耗大量糖原，临产后产妇进食减少，血糖波动大难以控制，此时容易发生低血糖或酮症酸中毒。阴道分娩者进入产程后均建立静脉通道, 以便适时给予补液。每4h监测血糖、尿糖和尿酮体，保持血糖不低于5.6 mmol/L，以免发生新生儿低血糖。
(2) GDM患者因糖利用不足，能量不够，常伴有产程进展缓慢或子宫收缩不良致产后出血，待产过程中密切观察产程进展，注意子宫收缩强度，宫口开大情况，避免产程延长，进入第四产程后准确测量宫底高度，观察阴道出血量，及时发现子宫收缩不良引起的产后出血。 (3) 孕妇高血糖，体内多余的糖需消耗大量的氧致动脉血氧过低而引起胎儿宫内缺氧甚至死胎死产。产程中胎心监护仪持续监测胎心率变化，注意羊水性质，及早发现胎儿宫内缺氧。
(4) 每4h测量生命体征并记录，观察有无心动过速、盗汗、面色苍白、饥饿感、恶心和呕吐等低血糖的表现。
(5) 详细记录产程中饮食入量，鼓励病人少量多次进餐，适当增加入量，预防酮症酸中毒。
6.3 新生儿护理
(1) 糖尿病患者的新生儿抵抗力低，新生儿均按早产儿护理，娩出后立即清理呼吸道，注意保暖，室温保持在24～27℃，防止体温过低增加新生儿耗氧量。生后24h内每4h记录生命体征、血氧饱和度;观察新生儿面色、吸吮能力和肌张力。
(2) 孕妇高血糖直接导致胎儿高血糖，引起胎儿高胰岛素症，新生儿出生后立即中断糖的供给，易发生低血糖。为预防新生儿低血糖对脑细胞的损害，生后2、24h常规测血糖，生后2h开始常规口服10 %葡萄糖水每次10～30 ml，以后2～3h 1次，连续24h，使新生儿24h的血糖水平达2.7 mmol/L；如果生后2h血糖水平低于2.4 mmol/L，及时静脉补液。生后第2天口服葡萄糖水量逐渐减少，至第3天停止;同时每日监测血糖1～2次，连续2天；每日皮测胆红素1次。一例早产儿和一例巨大儿出生后1h及时口服10 %葡萄糖水20～30 ml，每2h 1
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次，并于生后的2、12、24h监测血糖，连续24h。
(3) 保持皮肤清洁，以防皮肤感染;观察脐部反应，分泌物多少及脱落时间。保持母婴病房空气新鲜，防止呼吸道感染。 6.4 产褥期
(1) 产后由于胎盘的娩出，胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素激素的迅速下降，故产后24h内胰岛素的需要量约为原用量的一半，加之产后失血，体液丢失，很容易发生低血糖。我们在产后24h内及时调整胰岛素用量，嘱患者绝对卧床休息，每4h记录生命体征，观察有无面色苍白，心动过速，盗汗等低血糖的表现。
(2) 目前GDM产妇是否适宜母乳喂养尚无统一意见，但有文献报道产后由于胎盘的娩出，胰岛素需要量的下降，哺乳母亲体内葡萄糖大量用于产生乳汁所需能量和供乳糖合成基质，因而母乳喂养可使血糖迅速降低， GDM 患者新生儿娩出后均采取早接触、早吸吮、早开奶，鼓励母亲亲自哺喂新生儿。 6.5 预防感染
妊娠期糖尿病患者白细胞的吞噬及杀菌作用明显降低，加之尿中多糖，产程中反复的阴道操作，术后保留尿管，使GDM孕妇易患泌尿生殖系感染，伤口和皮肤感染。严格无菌操作，产后观察病人体温变化，术后尿管保留不超过12h，嘱患者多喝水，养成良好卫生习惯。观察手术切口和会阴侧切伤口的局部反应，延长伤口拆线时间，每日冲洗会阴。
第七章 妊娠期糖尿病护理的体会
6.1体会：妊娠期糖尿病孕妇往往忽略对饮食的控制，在实行营养中，需要使病人在思想上相信为她配置的饮食的合理性和制定一制度的必要性，只要坚持饮食治疗，妊娠期糖尿病即可获得良好的疗效。
6.2结果：妊娠期糖尿病早期诊断、及时治疗、严密监测将大大减少母婴并发症的发生。
参考文献
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妊娠期糖尿病的护理与管理
