附件3
新冠肺炎疫情防控健康摸排卡
姓名： 性别： 准考证号： 身份证号： 有效联系方式： 工作单位：
本人考前14日内住址（请详细填写，住址请具体到街道（镇）/村（社
区）及门牌号或宾馆地址/房间号）：
1.本人考前14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状 2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者 3.本人考前14日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测 4.本人考前14日内，是否从省外中高风险地区入湘 5.本人考前14日内，是否从境外/港澳台入湘 6.本人考前14日内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史 7.本人考前14日内，是否与从国（境）外归国人员有密切接触史 8.本人“湖南健康码”或其他健康通行码是否为黄色或红色 9.共同居住家庭成员中是否有上述1-8类的情况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 注：1.以上1-9项目中如有“是”的，必须提供考前7天内新型冠状病毒核酸检测阴性报告；
2.考试前14天内建议减少不必要出行，不聚餐、不聚会、勤洗手，正确佩戴口罩。
本人承诺：我将如实逐项填报健康摸排卡，如因隐瞒或虚假填
报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人自愿取消考试资格，并承担由此引起的相关法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
本人签名：
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2020年 月 日
新冠肺炎疫情防控健康摸排卡
