行为分析在自闭症儿童康复训练中的应用

行为分析在自闭症儿童康复训练中的应用 作者：刘惠军 李亚莉

摘 要 自闭症是一种较为常见的儿童广泛性发育障碍，对自闭症儿童的康复训练一直是自闭症研究 的热点和难点。目前，越来越多的研究报告了应用行为分析对自闭症治疗的良好效果，应用行为分析已成为自闭症治疗的主要方法之一。本文从应用行为分析对自闭症儿童进行干预的原理、方式、实施过程以及效果四个方面介绍了这一疗法的运用。

关键词 应用行为分析 自闭症 功能分析

新华社2001年报道中国自闭症儿童在40万到50万之间。而Yeargin-Allsopp等人根据美国本土自闭症千分之六的患病率评估认为中国具有高功能和低功能自闭症的儿童应为120万［1］。对我国现有自闭症治疗方法作简要了解后，发现目前的康复训练大多采用感觉统合训练和各种放松训练，虽然也有非常少的研究者采用了应用行为分析的方法，但也仅是作为综合康复训练中的辅助手段对自闭症儿童进行干预。目前，在美国越来越多的研究报告了 应用行为分析对自闭症治疗的良好效果，应用行为分析也已成为自闭症干预的主要方法之一，因此对这一 方法的了解将会大大促进我国自闭症儿童的治疗。

1 应用行为分析对自闭症儿童进行干预的原理

应用行为分析（Applied Behavior Analysis,ABA）是指人们在尝试理解、解释、描述和预测行为的基础上，运用行为改变的原理和方法对行为进行干预，使其具有一定社会意义的过 程。自闭症是属于儿童广泛性发育障碍中的一种较为严重的发育障碍性疾病，主要症状有交流障碍、语言障碍和行为障碍 。

应用行为分析是行为干预的一种，最基本的原理就是刺激——反应——强化。治疗者向患 者提供一种或多种刺激，患者根据刺激做出一定的反应，治疗者对患者的正确反应提供强化物加以鼓励，对其不当行为则不提供强化物，另外教授恰当行为以替代问题行为。与传统 的行为疗法相比，应用行为分析的运用非常强调个体化，即针对不同的患者采用不同的刺激和强化策略；更注重个体内在需要，强调行为功能，巧妙运用各种行为矫正技术，从个体的需要出发，采用“ABC”的模式消除问题行为或塑造社会适应性行为。A(Antecedents)即前提，指问题行为发生前的情境，包括物理环境和他人行为等，它会刺激问题行为的发生；B( Behavior)即行为，指需要干预的问题行为；C(Consequences)即结果，指问题行为发生后的情境，也包括物理环境和他人行为等，它对问题行为有强化作用。

应用行为分析运用于自闭症儿童康复训练的突出特点表现为：(1)将动作分解为小的单元； (2)恰当地使用强化程序（针对不同的个体、不同的时期、不同的动作）；(3)干预应尽早实施（一般认为三岁之前为宜）；(4)干预应长时间的实施。

2 应用行为分析对儿童自闭症进行干预的方式 2.1 增加社会支持和认可的行为，减少问题行为的发生

由于自闭症患者社交、言语等方面的障碍，他们会产生诸如哭叫、自伤等问题行为。虽然这些问题行为不被社会接受，但是它们与社会认可行为具有相同的功能，如提出要求、寻求帮助、获得关注和避免困难等。当患者发生问题行为时，如果最终达到了目的，问题行为被强化，那么问题行为极有可能会再次发生。如果问题行为未被强化，那么问题行为 就会减少乃至消失。应对社会支持和认可的行为进行强化，使这些行为代替问题行为，从而适应社会的要求。应用行为分析就是通过对问题行为和社会支持行为的差别强化来使自闭症

患者的行为正常化，值得注意的一点是，在运用差别强化时社会支持行为至少会不时地出现，否则无法对其进行强化。

2.2 培养新技能

新技能是指自闭症儿童从未有过的行为，自闭症儿童对新技能的获得涉及到行为的塑造。培 养新行为的过程可以定义为使个体不断接近目标行为而最终做出这种目标行为的差别强化过程。行为塑造强调对目标行为和初始行为的选择以及对目标行为的分步骤强化，初始行为必须和目标行为有些关联并且是个体已经在做的动作，至少也是偶尔做过的。在行为塑造过程中，治疗者将初始行为到目标行为的整个过程分为多个步骤，对各个步骤实施强化直到获得该步骤行为并 能够保持，之后停止强化，继续下一个步骤。因此自闭症儿童新技能的获得要求治疗者进行系统的 指导和强化［2］。

2.3 行为保持

指保持治疗中所发生的行为变化。在训练情境中，治疗者对患者的积极行为予以反复强化， 使患者能够在不同时间、同种情境下重复积极行为。行为的保持需要治疗者对患者在各种情境中表现的积极行为进行强化以及 定时地对患者所学的新技能进行检验。

2.4 行为泛化

应用行为分析对自闭症进行干预的一个重要目标是使患者在特定环境中、具体时间内，从某 位治疗者那里学习的技能和行为在不同环境、不同时间、对不同的人都可以发生，这就是行为泛化。因此在向患者传授新技能时不能固定在一个地方、在同一时间或由同一位治疗者来完成。例如在家中教患者系鞋带，每系好一次都予以表扬，指导患者掌握系鞋带的新技能。在学校，当鞋带松开时也应提醒患者重复系鞋带的动作，并予以表扬，直到在不同环境、不同时间 当鞋带松开时，患者都可以主动地系好。

2.5 控制问题行为发生的前提

问题行为的发生是有前提的，包括行为发生的时间、地点、有哪些人在场以及任何与行为的维持直接相关的环境事件等。对这些前提刺激的有效控制可以减少问题行为的发生，如当小强和小刚在一起玩时，小强就会哭叫（因为小刚会抢小强的玩具），而将两者分开时，小强就会停止哭叫。那么小刚就成为小强哭叫的刺激物，因此要减少小强的哭叫行为，就必须将 两者分开。

3 应用行为分析对儿童自闭症进行干预的程序 3.1 功能分析

问题行为是由前提刺激引发，由行为后果所强化的。功能分析就是收集与问题行为的发生有 关的前提和结果的过程［3］。功能分析的目的是为治疗患者的问题行为提供依据。功 能分析包含三步：

第一步客观地描述问题行为，即在可观察、可测量的维度上具体说明所要治疗的行为是什么，如儿童的侵犯行为可能会被定义为“咬、抓、刺或拉头发的尝试或发生”等。 第二步分析问题行为发生的前提和后果。对前提和后果的分析有两种方法，即观察分析和实 验分析［4］。

（1）观察分析。包括间接观察和直接观察。间接观察指治疗者通过对患者问题行为的知情 者的访谈和记录来获得与问题对应的信息，一般采用调查表。直接观察指治疗者或接受过训练的人员观察问题行为发生的过程，并在特制的表格中简单地描述问题行为，包括行为发生的时间、地点、行为发生前的事件以及紧随行为发生的事件，除此之外还要在另

外的表格中记录问题行为的强度、频率和持续时间［3］。很多情况下两种方法会同时采用，如果两者收集的信息一致，说明对问题行为的功能分析是比较可靠的，可据此制订治疗方案。如果两者 信息不一致，就要进一步做功能分析。

（2）实验分析。是指验证研究假设的过程。在系统观察的基础上形成的假设需要通过实验 证明前提、后果和问题行为的功能联系。当发现强化问题行为的后果不止一种时，就需要用实验的方法来验证究竟哪一种后果是真正的强化物。例如，当要求小强完成布置的任务时，他会坐在地上拒绝完成，这时妈妈就会站起来劝他完成任务，但小强就是不听，并且持续发生这种行为。小强的拒绝行为可能是为了得到妈妈的注意，也可能是为了逃避任务 或两者兼而有之。为弄清到底是哪种结果强化了问题行为，就必须通过实验分析来证实。研究者需要安排两种实验条件：一是妈妈给他讲解如何完成任务并示范引导他，他得到了妈妈的注意但不能逃避任务；二是让妈妈对他的行为不做任何反应，他能够逃避任务但不能得到关注。观察这两种条件下小强问题行为发生的频率，从而确定是哪种结果强化了问题行为。在功能分析之后治疗者就可以对问题行为的功能提出严谨的假设，以此为依据制定治疗方案。 第三步整理数据，确定患者问题行为的基线水平。

在对问题行为发生前提和结果的分析中 会收集到许多数据，治疗者应定期对每月观察的数据进行整理，从问题行为发生的频率、强度和持续时间等指标发现问题行为发生的规律和趋势，了解患者问题行为的基本状态。在治疗之前对获取这些信息有助于治疗者对替代行为、强化物和强化方式的选择，同 时也可以作为治疗中和治疗后的对比数据。 功能分析应在治疗方案制定和实施之前进行，但在整个治疗过程中也应不断对此进行调整以 适应变化的个体和环境。 3.2 制定干预方案 3.2.1 确定替代行为

替代行为是指与问题行为具有相似功能的社会认可行为，应用行为分析治疗儿童自闭症的目的之一就是用社会认可的行为来代替问题行为。例如当要求儿童完成某项任务时，为表现对任务的不满或拒绝完成，儿童会大喊大叫，甚至咬人、打人，这些行为都是社会不能接受的。因此治疗者可以教儿童通过语言或行为等方式寻求帮助或是明确表示不愿意完成，从而以社会可理解的行为方式代替社会不认可的问题行为。 3.2.2 提供选择机会

应用行为分析在自闭症儿童康复训练中的应用/刘惠军李亚莉 提供选择机会可以增加他们主动行为的发生。例如，提供患者喜欢的两种可能选择，如在奖励情境中，治疗者可呈现奖品对患者说：“你可以选择一个。”在要求的情境中，治疗者 可以问：“你想让我帮你取饼干还是玩具？”不提供患者喜欢的选择而是其他选择，如在否定情境下，治疗者可以说：“你现在不可以选择这个，但你可以选那个”等。 3.2.3 确立干预目标

治疗者必须对患者需要多长时间、达到什么样的行为制定切实可行的目标。一般说来先制定患者容易实现的目标，使他们得到继续训练的动力，之后再逐步增加难度，直到患者达到最 后目标。

3.3 干预方案的实施 3.3.1 调整前提条件

妥善安排问题行为发生前的情境（包括物理环境和他人行为等）从而阻止问题行为的发生。例如面对陌生环境，自闭症儿童往往会有哭叫、吵闹的行为，因此为了治疗顺利实施就需要 调整环境，在患者熟悉的环境中进行。 3.3.2 与儿童制定合同

建立协议的目的是告诉患者要达到的行为目标，以及让患者选择喜欢的东西来确定有效的强化物。开始时患者不需要做什么就可以得到一个强化物，但是如果他们想要更多的强化物就必须完成某项任务，治疗者通过这种方式帮助患者实现最终的行为目标。 3.3.3 恰当地使用强化程序

应用行为分析对患者积极行为的增加、保持，问题行为的减少、消失都是通过不同的、反复的强化来实现的。当塑造患者积极行为时，治疗者多采用连续性强化，也就是每次行为发生时都提供强化。当保持患者积极行为时，治疗者多采用间歇式强化。间歇式强化程序有四种类型：（1）固定比率强化，指在一定数量的反应之后提供强化，并且这个数量是不变的。如患者每鼓掌五次就强化一次。（2）可变比率强化，指按患者反应的平均数量予以强化，也就是每次强化刺激之前所需的反应数量都可能围绕一个平均值而有所不同。例如有时鼓掌 四次强化一次，有时鼓掌六次强化一次，但都是平均鼓掌五次强化一次。（3）固定间隔强化，指在固定时间后给予强化，如为使患者保持平静，每五分钟强化一次。（4）可变间隔强化，按指定平均值变化时间间隔予以强化，即强化间隔长度在一个平均值范围变化。如患者使用放松技能三分钟强化一次，然后两分钟强化一次，再后四分钟强化一次，但其平均间隔时间为三分钟。有实验证明可变比率和可变间隔的强化效果要好于固定比率和固定间隔的强 化效果。 3.3.4 结果选择

结果选择指治疗者对减少患者问题行为、增加积极行为的方法的选择。如强化消失，即不再为患者提供强化；取消奖励，即在特定时间内拿走强化物，直到问题行为消失；行为代偿，即取消事先安排的强化物，直到出现恰当行为时补偿强化物。 3.3.5 控制情绪

所选的结果选择产生作用后会造成治疗者和患者的高度情绪反应，治疗者必须客观地监控自己的情绪，必要时也要克制情绪以避免伤害患者。 3.3.6 行为泛化

行为泛化包括对指导语、刺激物、环境和训练者的泛化，行为泛化是应用行为疗法的重要内 容，可通过五个阶段实现这个目的。 第一阶段：自闭症儿童不能对复杂行为进行直接学习，所以首先必须将复杂技能分解为若干小的单元，分步骤的学习。这一阶段要求治疗者在相同环境中，使用相同的指导语和刺激物，采用连续强化程序，保持特定的训练方式，严格按照已分解的步骤进行训练，但可以变换训练者。此阶段的目的是训练患者面对不同的训练者能够识别指导语，增加和保持学习动机 。

第二阶段：此阶段的目的是训练患者对不同的刺激物和指导语做出反应，要求不同 的训练者在相同的环境中使用新的指导语和刺激物，采用连续强化程序（强度较弱）严格按照分解好 的步骤实施训练。 第三阶段：训练者要求患者在新的环境中，在有分心物（如有背景音乐或有其他人走过）影响时，能对不同的指导语和刺激物做出反应，此时治疗者采用间歇式强化程序。虽仍然按 照分解后的步骤训练，但不必保持特定的训练方式，并且可以调整训练频率。本阶段的目的是在有分心物的不同环境中增加患者对技能的保持，并且能就患者每个概念的学习速度确定学 习曲线图。

第四阶段：此阶段的目的是使患者能够在现实的情境中独立地应用训练时所学的技能。训练者按照活动进行的需要，在变化的环境中使患者对更加自然的指导语和刺激物做出反应，患者因此而得到自然强化物（不是特意准备的强化物，而是活动本身具有强化作用）。此时训练者也不再使用分解训练，而是在参与活动的过程中要求患者使用所学的技能。 第五阶段：训练者让患者在尽可能多的活动中练习所学的技能，患者从活动本身或其他

同伴那里获得强化。此阶段的目的是患者能够随情境的变化而调整自己的行为，并且在活动中能 够表现出新的技能。

4 应用行为分析对自闭症儿童进行干预的效果

Lovaas于1987年通过实验组（接受治疗组）和控制组（未接受治疗组）的实验设计，采用应用行为分析对19名高功能自闭症患儿进行了为期2年或2年以上的治疗，并分两个阶段测量了治疗结果。第一阶段是在儿童6-7岁时进行，实验组的儿童智商分数提高了25-30分，并且与 2%控制组的儿童相比，47%实验组的儿童和控制组儿童一样完成了一年级的课程。 第二阶段在儿童晚期进行，实验组和控制组的儿童的智商分数提高30分；47%实验组儿童接受正常教育，没有控制组儿童接受正常教育；实验组儿童适应性行为分数提高［6］。 Sallows和Graupner将24名自闭症儿童随机分为临床治疗组和父母治疗组，经过4年的强度行为治疗，两组儿童在认知、语言、适应性、社交及学习测量上得到了相似的结果。 将两组合并后，研究者发现48%的儿童学习较快，获得了治疗后的平均分数，在他们7岁时能够参加正规教育。治疗前的模仿、语言和社交应答性是治疗结果最好的预测指标。这些结果与Lovaas 和他同事们所报告的结果一致［7］。

应用行为分析对自闭症的干预也非常注重父母的作用，除研究者报告相关的治疗结果外，也有父母著书介绍自己运用行为矫正技术对自闭症子女的治疗过程和结果。如Maurice在《让 我听你的声音》(Let me hear your voice)一书中介绍了自己和丈夫在专家的辅导下先后对 女儿和儿子进行的行为治疗。当女儿和儿子分别接受了为期一年零三个月和一年半的治疗后，他们目光注视的水平接近其它同龄幼儿，具有良好的合作行为，多项语言测验达到同龄人的平均水平，他们能够和其他同龄人一样上幼儿园，老师也说他们进步很快，和其他人没有太 大差别［7］。

李荣源，魏玲，成三梅［8］使用以结构化教育、应用行为分析为主体，感觉统合训练、音乐训练为辅的治疗方法对11例孤独症患儿进行了治疗，患儿训练后在儿童孤独症发展及行为量表上的得分显著提高，说明综合治疗对儿童孤独症疗效 显著。

刘鸣［9］结合波特奇早期教育法、应用行为分析及干预矫正技术，通过呼吸、发音 训练患儿的语言交流能力及行为规范，结果发现治疗效果随疗程的增加而提高，经过6个疗程的干预，91%的患儿在语言交流和人际关系方面效果显著，86%的患儿在动作行为方面效果显著，82 %的患儿在个人能力方面效果显著。

除上述干预研究外，有关认知神经科学的最新研究结果表明，自闭症儿童 的神经元网络发展和成熟非常缓慢，因此对有明显心理延迟发展的自闭症患者来说，这个发展系统的持续 变化需要很多年。从机械学习上升为联想学习的能力主要依赖于大脑成熟和外界环境刺激的相互作用，较早地开始正确的训练策略，在儿童功能正常时最大程度地一直重复训练及长期实施是至关重要的［10］。因此ABA强调早期干预和长时强化的治疗方式非常有利于自闭症患者大脑及记忆系统的发展，这为ABA治疗自闭症儿童提供了神经发展的证据。 5 小结

本文从应用行为分析治疗自闭症儿童的原理、方式、实施过程和治疗结果等方面较详细地介绍了其在自闭症干预中的运用，但必须强调的是自闭症作为一种综合症，其性质决定了综合干预的必要。因此除应用行为分析疗法外，也可将感觉统合训练、自然情境教学法、结构教 学法等方法并用，以期得到更好的干预结果。