脑包虫病(brain chinococcosis)
徐明生 俞雅琴
脑包虫病是由棘球绦虫的幼虫引起的一种慢性人畜共患寄生虫病。我国有细粒棘球绦虫的幼虫引起的囊型包虫病和多房棘球绦虫的幼虫(泡球蚴)引起的泡型包虫病。以囊型包虫病为主,本病以累及肝脏和肺为主，脑包虫约占1％～2%。临床表现为颅内占位性病变、颅内压增高、癫痫和局限性脑损害征。泡球蚴主要寄生在人体的肝脏,但可通过浸润扩散、血行扩散和淋巴转移等方式累及肺、脑等器官,是高度致死的疾病,故有“虫癌”之称。 【 病原 】 包虫病是由棘球绦虫的幼虫所致的疾病.棘球绦虫有4种，即细粒棘球绦虫，多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫及少节棘球绦虫，后两种主要分布在中美洲及南美洲。我国主要为细粒棘球绦虫病和多房棘球绦虫,以细粒棘球绦虫最为多见.细粒棘球绦虫终宿主为狗、狼、狐等犬科动物，中间宿主主要为羊， 细粒棘球绦虫雌雄同体，成虫寄生于狗的小肠内, 由一个头节、颈节、未成熟节片、成熟节片与妊娠节片组成, 妊娠节片的子宫内充满虫卵,在肠内或肠外破裂释出虫卵, 虫卵不断随狗粪排出体外,污染其皮毛、牧场、畜舍、蔬莱、土壤、水源,被人或羊等中间宿主吞食后,经胃而入十二指肠,经消化液的作用,卵内的幼虫(六钩蚴)在肠内孵出,钻入肠壁,随肠系膜静脉血循环至肝、肺等组织器官,发育成包虫囊(棘球蚴) 。狗吞食含有包虫囊的羊或其他中间宿主的内脏后,包虫囊内原头蚴进入小肠内发育为成虫,成熟产卵。人亦为包虫的中间宿主,虫卵进入人体后，其过程与羊等动物体内过程相似。多房棘球绦虫的终宿主以狐、狗为主,中间宿主为人和啮齿类动物。其生活史与细粒棘球绦虫相似，当虫卵进入中间宿主体内后，六钩蚴经肠壁随血流至各组织器官，形成多房棘球蚴，呈浸润性生长，最终形成泡球蚴。感染泡球蚴的啮齿类动物被终宿主捕食后，泡球蚴内的原头锄可在终宿主小肠内发育为成虫。
【流行病学 】囊性包虫病呈全球性分布，主要流行于畜牧地区，我国主要分布在新疆、西藏、内蒙古、青海四大牧区，甘肃、宁夏、四川、河北、黑龙江等地区也有散发病例。近年来，大城市的城郊结合部的动物宰杀不规范和野犬的增多，亦成为流行隐患。泡性包虫病流行地区较局限。
1.传染源 感染的犬、狼、豺和狐等野生食肉动物是细粒球绦虫的终宿主,都是囊性包虫病的传染源。人、羊、牛、马和猪等为中间宿主;多房棘球绦虫主要在啮齿目和兔形目等野生动物中循环, 感染的犬、狼、狐等是多房棘球蚴病的传染源。
2、传播途径 犬是本病最重要传染源，主要通过消化道摄入虫卵而感染，在干旱多风地区,虫卵随风飘扬,也有经呼吸道感染可能,现今动物皮毛肉食品调拨运输频繁.间接感染风险也在增加。
3. 易感人群 人群普通易感,一般在儿童期感染,至青壮年期才出现明显症状, 男性的发病率较女性为高。从事牧业生产、狩猎和皮毛加工的人群为高危人群。 【发病机制与病理】：
脑内感染棘球蚴病的途径可分为原发性和继发性两种，原发性感染多见于儿童,系指蚴虫经肝、肺、颈内动脉进入颅内,多为单发包虫囊肿，继发性感染是由心脏内棘球蚴溃破,原头蚴经血行播散至脑内再次形成包囊,常为多发,多见于成人。
本病病理变化主要因囊肿压迫邻近组织所引起,六钩蚴侵入组织后,大部分被巨噬
细胞吞噬破坏,部分发育成棘球蚴，为圆形或不规则形单房囊状体,囊壁分为内外两层，内囊即包虫囊，外囊为脑组织形成的一层纤维包膜，两者间含有血管，供给营养。内囊壁由角质层和生发层组成，前者具有弹性，状如粉皮，起保护和营养作用,生发层系寄生虫本体可形成育囊、子囊、原头蚴（统称棘球蚴砂），当包囊破裂，原头蚴可再次形成新囊肿。棘球蚴在颅内形成占位效应,可压迫脑室系统导致颅内压增高并可引起脑实质损害造成癫痫发作及偏瘫、偏盲、偏侧感觉障碍、失语等局灶性症状。巨大的包囊尚可压迫破坏颅骨。椎管内棘球蚴病以占位压迫为主要病理改变,若侵犯神经根则可引起剧烈疼痛。棘球蚴囊内含无色或微黄色液体，囊壁破裂后, 囊液中具抗原性的蛋白质进入周围组织,引起局部过敏反应,严重者发生过敏性休克。棘球蚴寄生人体所产生的直接危害是机械性损害、占位、过敏反应和毒素作用。
【临床表现】 脑包虫囊肿的发展缓慢,多在大脑中动脉分布区,其中以顶叶最多,额叶次之,小脑少见,颅底、脑室更罕见, 也可累及颅骨、硬脑膜、脊柱, 脑包虫病主要表现为颅高压、癫痫和局限性脑损害征；
颅骨包囊虫病约占脑包虫病3%-4%,患处头皮有软组织肿块, 局部有疼痛及压痛, 虽有头痛,但无颅高压症状及神经系统定位征 ； 硬脑膜外包虫病除颅骨受损的局部症状外, 还可有脑部受压症状, 引起颅高压及神经系统定位征。累及脊柱, 包虫可浸润和破坏骨组织, 有时可引起病理性骨折, 还可寄生于脊髓硬膜下, 构成脊髓和神经根受压的症状, 可有腰背痛、臀部及下肢不定位疼痛、感觉异常、截瘫、括约肌障碍,脊柱患处有压痛, 椎旁可发现软组织肿块。中枢神经包虫病常伴发肝、肺包虫病。
【并发症】 可并发囊内感染，造成脑脓肿。外伤可引起脑包虫破裂，导致过敏性休克。棘球蚴可引起脑梗死。术前或术中包虫囊肿破裂,术后可有多发种植病灶出现。后遗症可有轻偏瘫或单瘫、失明、癫痫等,儿童患者常有发育迟缓,智力障碍。 【实验室检查】
1.血及脑脊液检查： 半数病人嗜酸性粒细胞增多,一般不超过10%,偶可达70%。包虫囊肿破裂或手术后，嗜酸性粒细胞常可显著增高。高颅压患者脑脊液压力偏高, 脑脊液中嗜酸性粒细胞增高。 2.免疫学试验：
1)循环抗体检测 试验方法多种,但以间接血凝试验和酶联吸附试验最为常用,阳性率约90%,但有假阴性或假阳性,与血吸虫病、囊虫病存在交叉反应,。
2) 循环抗原检测 用双抗体夹心ELISA法检测待检血清中是否存在棘球蚴抗原,若结果为阳性,说明受检者是现症病人,如果为阴性,判定为没有感染棘球蚴病。另外,手术摘除棘球蚴囊后,患者血清中循环抗原迅速下降,故检测循环抗原可用于疗效考核。
3) 循环免疫复合物(CIC)检测 寄生于宿主体内的棘球蚴可释放出循环抗原,刺激机体产生循环抗体,并与之结合形成CIC,其测定方法很多,但以ELISA检出率最高,达70%-90%。 3影像学检查：
1).头颅X线平片 偶尔可见颅高压征象或蛋壳样钙化
2).脑血管造影 脑包虫囊肿常见于大脑中动脉供应区，尤以顶叶多，脑血管造影显示囊肿部位无血管区, 囊肿周围血管弧形受压、移位、环绕无血管区呈“手抱球”征象 ,脑血管牵直变细,管径一致，似“蜘蛛足”样征。
3).脑CT扫描 平扫见类圆形、边界光滑的囊肿，其密度和脑脊液相似,有的囊内可见
多房分隔,或形成多个子囊,少数病例囊壁上显示蛋壳样钙化。感染性囊肿显示囊壁不规则增厚,并有包膜环形强化。
4).MRI检查 囊肿在T1WI呈低信号,T2WI上呈高信号,其边缘清楚锐利,可伴有占位及脑积水表现。
【诊断与鉴别诊断】 本病多见于畜牧区, 病人大多有牲畜密切接触史, 临床症状以慢性颅内压增高、癫痫及神经系统定位征为特征。有颅骨隆起、腰背痛及病变附近的软组织肿块, 继发性脑包虫病者伴有内脏包虫病的症状和体征。 特征性X片、CT、MRI表现以及特征性免疫学检查结果均助诊断。
1.临床诊断标准：具备流行病学史、主要临床症状或体征影像学特征或血清中检出特异性抗体者。
2.确定诊断标准：除具备临床诊断的依据外，还具有下列条件之一者。1) 血清中反复检出特异性循环抗原或免疫复合物。2) 咳出囊膜、子囊或痰中检出头钩。3) 临床活检材料病理组织学检查证实。4)手术探查证实为包虫囊。
临床上脑包虫病需与脑囊性肿瘤(如颅咽管瘤) 、脑脓肿、原发性癫痫、脑部其他寄生虫病相鉴别。 【治疗】
1. 手术为本病根治的唯一疗法。手术的目标在完整摘除包囊，严防囊液外溢引起过敏心性休克及原头蚴移植再发。忌用脑针穿刺囊肿,脑压过高应用脱水剂减压。万一手术囊液污染伤口,则应用过氧化氢液冲洗手术野。 2. 药物治疗
1). 阿苯达唑 剂量为每日20mg/kg，分2次服，30d为1个疗程，可视病情连续治疗数个疗程。亦有人建议长期大剂量用阿苯达唑治疗，每日剂量为20mg/kg，疗程17～66个月（平均36个月）不等，经长期随访有效率可达91.7%。一般患者对长期治疗均能耐受，未见严重的毒副作用，但治疗中应随访肝肾功能与骨髓变化，孕妇忌用。
2).甲苯咪唑 剂量与疗程文献报道不一致，剂量每日20～200mg/kg不等，通常以每日40～50mg/kg为宜，分3次口服，疗程1个月，一般需治疗3个疗程，间隔半个月。也有人延长治疗至3～5年者，疗效报道不一。本药吸收差，空腹口服仅1%吸收，配合脂肪餐，吸收率可提高至5%～20%。
【预防】
1 实行家犬管理和吡喹酮驱虫。
2 开展预防包虫病的健康教育，养成良好卫生习惯，不喝生水，不食未经煮熟的食物。严禁用患包虫病的病羊内脏喂饲犬。
3 严格实行屠宰管理，妥善处理感染牲畜的脏器。 4 在泡型包虫病高发区开展控制狐狸传播本病的措施。 5 在高流行区人群中进行普查、早期发现病人给予治疗。 6研制疫苗,免疫预防。
【结语】包虫病是全球性的公共卫生问题,我国是包虫病高发国家之一,随着人口流动增加,宠物(狗)和经济动物(狐狸)养殖数量增加, 包虫病已从我国西部向东南部由畜牧地区向农业地区逐渐蔓延,是应予重点防控的寄生虫病之一。应坚持预防为主,防治结合。关键在于逐步改变不良的生产和生活方式,进一步提高预防、早期诊断和治疗的手段。
控制包虫病的流行需切断棘球绦虫生活发育环节,无论对中间宿主(羊、牛等家畜)还是对终末宿主(犬)采取有效的免疫预防均可切断棘球绦虫生活循环链,阻断包虫病流行。近年，采用分子生物技术对细粒棘球绦虫的有效免疫原成分进行筛选和克隆，
制备基因工程疫苗，为包虫病的免疫预防和免疫诊断开辟了新途径。将体外培养细粒棘球绦虫六钩蚴的排泄或分泌产物做成抗原，给绵羊接种后可使其获得抗细粒棘球绦虫卵的高度免疫力，証明六钩蚴能产生宿主保护性抗原。目前应用Eg95重组蛋白疫苗免疫细粒棘球蚴感染的羊已取得较理想结果。以EgM123为代表的预防犬细粒基因重组疫苗正在研制中。随着分子生物学和免疫学发展,在动物预防疫苗成功的基础上,发展人体预防棘球绦虫疫苗将成为现实。免疫预防将为彻底控制包虫病发挥重要作用。
主要参考文献 1). 陈灏殊主编. 实用内科学[M]. 第15版. 北京：人民卫生出版社,2017,663-665 2) 吴承运. 刘玉光主编. 临床神经外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社,2007,480-482
3) 郭玉璞. 徐庆中主编. 临床神经病理学[M]. 第1版. 北京：人民军医出版社,2008,357-358
4). 彭仁罗. 谭长连. 杨秀军主编. 现代神经影像学[M]. 第11版. 西安：世界图书出版社,2003,178-179
5).刘锡民主编. 内科讲座第9卷[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社,1983,561-564 6).史玉泉主编. 实用神经病学[M]. 第4版. 上海：上海科技出版社, 2015,618-620 7). 许隆祺. 薛纯良主编. 重要寄生虫病诊治指南[M].第1版. 北京：北京科技出版社，2002，98-118
8). 杨光华主编. 病理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社,2001，399-401
9).王天平主编.人兽共患寄生虫病[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社,2009,116-127 10).WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Pro
blem of Global Concern Edited by J. Eckert, M.A. Gemmell, F.-X. Meslin and Z.S. Paw?owski World Organization for Animal Health (Office International des Epizooties) and World Health Organization, 2001 Reprinted: January 2002 11)． Ito A., Nakao M., Kutsumi H. Serodiagnosis of alveolar hydatid disease by
Western Blotting. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87: 170-172
12)． Jiang L, Wen H and Ito A. Immunodiagnostic differentiation of alveolar an
d cystic echinococcosis using ELISA test with 18-kDa antigen extracted from Echinococcus protoscoleces. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 2001;95(3): 285-288 13).张岐蜀.姜国华.胡小元等. 棘球蚴病免疫诊断技术研究进展〔J〕.中国兽药杂志,2
007,6：26-28
14).鲍佳春.袁凤来.陆伟国.包虫病治疗进展〔J〕.中国血吸虫病防治杂志,2007,22
(2)：197-199
15).张林川.刘焱.任永芳.脑包虫病CT与MRI诊断〔J〕.实用医学影像杂志,2010,7(3)：
198-199
16).李淑华.陈雅堂.多房棘球绦虫基因研究进展〔J〕.中国寄生虫病防治杂志,2000 ,
13(4)：308-301
17).温浩,徐明谦主编..实用包虫病学[M]. 第1版. 北京：科技出版社,2007,304-306
7、脑包虫病
