附录1：
应急清污能力评价流程图
组成专家组 资料提供 书面审查 是 否，补充材料 现场勘察
出具技术鉴定报告 报告送达并存档
附录2：
技术评价申请书
：
根据《中华人民共和国防治船舶污染海洋环境管理条例》、《中华人民共和国船舶污染海洋环境应急防备和应急处置管理规定》和《中华人民共和国海事局船舶污染清除协议管理制度实施细则》等有关要求，为科学、准确地评价我单位的应急清污能力，为海事管理机构审批船舶污染清除单位资质提供专家评价意见，特申请开展专家技术评价工作。
建议专家组于 年 月 日起对我单位的应急清污能力进行评价，我单位将为专家组的评价工作提供工作便利条件，并承担评价工作产生的费用。
特此申请。
联系人： 联系方式：
船舶污染清除单位名称（盖章）： 年 月 日
附录3：
评价专家承诺书
本人作为船舶污染清除单位应急清污能力技术评价专家，在参加船舶污染清除单位能力资质评价工作中，自愿签署本承诺书：
一、本人将根据有关法律、法规和规章的规定，严格遵守评价工作纪律，认真、严格履行专家职责，本着客观、公正和公平的原则，在评价过程中不受任何干扰，独立提出评价意见，并对自己的评价意见承担责任。
二、本人严格遵守保密纪律，不私自透露评价情况。对评价过程中所接触的资料、数据或信息严格保守秘密，不复印、不对外传播，不用于获取利益或帮助他人获取利益。
三、不收受被评价单位和任何相关人员馈赠的礼品、礼金和有价证券。
四、本人无法律法规要求回避的其他情形。
专家签名：
年 月 日
附录4：
评价核查表
船舶污染清除单位 申请等级 级
书面审核和现场核功能要求 查 符合项目 （以下内容需要根据单位结论 性存保申请的等级进行调整） 数量 能 储 养 开阔水域总高≥ (m) 1500mm 2000 非开阔水总高≥ 围油域（m） 900mm 3000 栏 岸线防护总高≥ （m） 600mm 4000 总高≥ 防火（m） 900mm 400 3高粘度 00 收油回收能力机 （m3/h） 中、低粘1 度 00 喷洒 船上固定式（台） 装置 便捷式（台） 清洁 热水（台） 装置 冷水（台） 吸油 材料 溢油 分散剂 卸载4 8 4 装置 临时1储存临时储存能力（m3） 600 装置 2 4吸油拖栏（m） 000 1吸油毡（t） 2 2常规型（t） 0 3总卸载能力（t/h） 00
污染物处置 液态污染物处置能1 力（t/d） 00 固态污染物处置能1 力（t/d） 0 溢油应急处置船2 （艘） 辅助船舶（艘） 8 3 3 8 4 船舶 化学吸收剂 作业 现场指挥（人） 人员 应急操作（人） 综合 保障 通讯保障 后勤保障 污染清除作业方案 污染物处理方案 应急预案符合情况 整改建议： 评价结论： 高级指挥（人） 0 应急反应时间（h） 4 注： 以上内容摘自评价报告正文，本评价项目的详细情况和评价结论的合理理解见评价报告正文。
评价专家组组长： 船舶污染清除单位陪同人员：
年 月 日 年 月 日
船舶污染清除单位应急清污能力评价与衡量导则20121016
