教学药历建立日期： 2014_年 _04_月 17_日 建立人： 黄 伟___姓名范淑芹性别女 出生日期1939年03月24日住院号1865398Comment [A1]: 与入院时间同步Comment [A2]: 号Comment [A3]: 单位Comment [A4]: 单位Comment [A5]: 口服何种药物？剂量？用法？频次？住院时间：2014年 04月01日籍贯哈尔滨市家庭电话手机号身高(cm)血型民族:汉族出院时间：2014年 04月 14 日工作单位: 无Comment [A6]: 呼吸？脉搏？Comment [A7]: 辅助检查？联系地址哈市南岗区汉祥街39 邮编150000155A体重(kg)血压mmHg55135/60体重指数体表面积22.91.50不良嗜好（烟、酒、否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。药物依赖）主诉和现病史：主诉 : 间断胸闷、心悸五年，加重一日。现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。查体：血压:135/60mmHg，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量干啰音；心界不大，听诊心率102次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音，双下肢无浮肿。特殊检查：心电图：窦性心动过速，ST段下移既往病史：高血压病史七年余，血压最高达165/70mmHg，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、输血史，右髋关节骨折病史近半年。Comment [A8]: 是否口服降压药物？Comment [A9]: 是否手术？Comment [A10]: 在过敏史中说明Comment [A11]: 出现胸闷、心悸症状是设下含服既往用药史： 曾有外用药过敏史。速效救心丸、复方丹参滴丸，不规律口服。Comment [A12]: 何种药物？Comment [A13]: 此次住院过程中出现的药物不良反应及处置。Comment [A14]: 入院诊断为患者入院家族史：否认家族性传染病史及家族性遗传病史。时的初始诊断，此处写的诊断应为出院诊断Comment [A15]: 疾病分类不正确Comment [A16]: 之前书写的入院诊断应为此患者出院诊断伴发疾病与用药情况： 无过敏史：曾有外用药过敏史。药物不良反应及处置史： 曾有外用药过敏史。入院诊断：冠心病 心律失常 窦性心动过速高血压病2级 极高危组慢性阻塞性肺疾病 继发感染短暂脑缺血发作 高胆固醇血症出院诊断：患者经过入院治疗后现病情好转，嘱患者出院后控制饮食，按时服药，定期复诊，避免剧烈劳动。初始治疗方案分析：2014-4-1 剂量丹参多酚酸盐前列地尔注射液琥珀酸美托洛尔缓释片酒石酸唑吡坦200mg0.01mg23.75mg10mg频次qdqdqdqd用法ivgttivgttpopo起止时间4.1-4.144.1-4.144.1-4.144.1-4.14Comment [A17]: 药物Comment [A18]: 初始治疗方案无需写起止时间Comment [A19]: 静脉用药应当注明溶媒，之后所有药物同此项Comment [A20]: 哪个指南？哪一版？Comment [A21]: 患者的初始矛盾是什么？Comment [A22]: 治疗原则是什么？Comment [A23]: 选择β受体阻断剂初始药物治疗方案分析： 指南指出冠心病心绞痛治疗药物可选择β受体阻断剂，针对此患者选择琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服，给药只作用于心脏，对气管平滑肌无影响，可减少不良反应。美托洛尔能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血压。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分，减少梗死面积、降低血清LDH作用；有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此药，但在治疗冠心病方面得到了临床的认可。酒石酸唑吡坦为苯二氮卓类镇静催眠药，起效快，耐受性良好，比巴比妥类药物使用更安全，为何没有分析前列地尔注射液？初始药物治疗方案监护计划：1.琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服。注意监测心率，静息时心率不低于55次/分。不可突然停药，如需停药，要逐渐减量。2.静脉注射药由护士执行，患者积极配合用药，患者年龄为75岁老人，记忆能力有所衰减，口服药物应由患者家属或者医护人员提醒按时服药，临床药师应该指导患者用药，从而提高用药依从性。3. 使用β酰胺类抗生素，先要进行测敏试验，为阴性，可以使用，如换批号或其他类β酰胺类则还需测敏。的原因是？Comment [A24]: 为什么选择琥珀酸美托洛尔缓释片？为什么使用23.75mg？Comment [A25]: 不通顺Comment [A26]: 减少什么不良反应？Comment [A27]: 入院时哪项指标提示患者有脑梗死？血清LDH高？Comment [A28]: 缺乏循证依据Comment [A29]: 用药指征？Comment [A30]: 所有药物均应从有效性、安全性进行监护Comment [A31]: 监护周期？Comment [A32]: 不涉及Comment [A33]: 此项应为用药指导Comment [A34]: 未使用其它主要治疗药物：2014-4-2剂量盐酸地尔硫卓缓释胶囊复合辅酶甲磺酸倍他司汀片天麻素90mg200iu6mg6mlqdqdtidqd频次poivgttpoivgtt用法起止时间4.2-4.144.2-4.34.2-4.144.2-4.14Comment [A35]: 合并到一个表格当中2014-4-3剂量奥扎格雷钠氯化钠注射液阿司匹林肠溶片阿托伐他汀钙2014-4-4100ml100mg20mgbidqdpo频次popo用法ivgtt起止时间4.3-4.94.3-4.144.3-4.14
[VIP专享]冠心病药历1(改)
