渔业船员健康状况证明

渔业船员健康状况证明

编号：姓 名申 请 人信 息身份证号联系地址申请人填报事项联系电话性别出生日期 年 月 日近期正面免冠二寸彩色照片（打印或粘贴，需加盖医疗机构公章）申请类别□驾驶类 □轮机类 □无线电人员 □其他渔业船员申 告 事本人如实申告：□不具有 □具有 下列不得申请渔业船员证书的疾病或者情况：项□精神疾病 □影响肢体活动的神经系统疾病 □严重损害健康的传染病 □可能影响船上正常工作的慢性病　　 本人签名： 年　　月　　日身高视力辨色力听 力语言表达 □是 cm体重 kg心肺功能血压□否裸视力矫正视力//辨色左/右左/右驾驶人员：两眼裸视0.8以上，或裸视力0.6以上且矫正视力1.0以上；视力要求轮机人员：两眼裸视0.6以上，或裸视力0.4以上且矫正视力0.8以上。双耳均能听清50厘米距离的左耳/右耳/听力要求秒表声音□是 □否 口齿清楚肢体运动 功能上肢//医疗机构填写事项

疗机构填写事项 该申请人 □ 符合 □ 不符合 《渔业船员健康标准》相应岗位要求。医师结论 医疗机构公章 责任医师签名： 年　　月　　日注：1、需用中文填写，字体工整，对应的“□”内打“√”确认，涂改无效。

2、“医疗机构填写事项”由乡级以上医院的医师填写并签名，加盖医院公章，否则无效。 3、对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。