行政调解文书（一）
行政调解申请书
申请人（自然人）: 性别： 出生年月： 身份证号码： 工作单位： 住所： 邮政编码： 联系电话：
[申请人（法人或其他组织）： 单位地址：
邮政编码： 法定代表人或主要负责人： 职务：
被申请人（自然人）： 性别： 出生年月： 身份证号码： 工作单位： 住所： 邮政编码： 联系电话：
[被申请人（法人或其他组织）： 单位地址： 邮证编码： 法定代表人或主要负责人： 职务： ]
申请行政调解事项： 主要事实和理由：
此致
（行政调解机关名称）
附：行政调解申请材料清单
申请人：
年 月 日
行政调解申请材料清单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
材料名称 份数 备注 行政调解文书（二）
行政调解告知书
文号： （被申请人）：
（申请人）于 年 月 日，向机关提出（行政调解事项）申请，经审查，本机关认为申请人申请的行政调解事项直接关系到你（单位）的切身利益，依照国家行政调解有关规定，你（单位）或委托代理人在接到本告知书之日起3日内，到本机关行政调解工作室进行陈述、申辩、无正当理由逾期不到的，视为不同意行政调解。
特此告知
联系人： 电话：
行政机关（盖章）：
年 月 日
行政调解文书（三）
行政调解受理（不予受理）告知书
文号：
（申请人）：
你（单位）于 年 月 日，向机关提出 （行政调解事项）申请，经审查，本机关认为你（单位）申请的行政调解事项不符合（不符合）行政调解受理范围，决定予以（不予）受理。
特此告知
联系人： 电话：
行政机关（盖章）：
年 月 日
行政调解文书（四）
行政调解受理审批表
文号 收到时间 申请人 被申请人 申请行政调 解事项 承办机构 意见 行政机关 负责人 审批意见
年 月 日 年 月 日
行政调解文书
