岳西县创新型企业认定申请书
申请企业（盖章）：
申 请 日 期:
岳西县科学技术局制
二一一年
填写说明
一、企业基本情况
“所属技术领域”根据《国家中长期科学和技术发展规划纲要（－年）》确定的重点领域、前沿技术和《高新技术企业认定管理办法》（国科发火[]号）确定的重点领域等内容填写；通过相关论证情况是指企业通过“质量保证、环境、职业健康体系认证、国家认证情况等；“近两年有否处罚记录”是指申报前两年度受到环保、税务、安监等部门的行政处罚情况；。
二、企业创新的主要特点、成效和经验：简要介绍企业创新发展，包括技术创新、经营管理、市场开拓、知识产权等内容；着重总结企业的创新特色和模式。字数在字左右。
三、本申请书用宋体小四号字填写并需打印（）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可以适当附页。
四、附件材料随申请表一并报送：营业执照、资信等级评定证书、企业近两年度财务报表（须经审计认可）、县级以上科技奖励证书、实施的县级以上科技计划项目批文（合同）、通过的相关认证评级（评比）证书、获得的专利或著作权等知识产权证书、技术标准批文、环保证明以及其它相关证明材料的复印件等。
五、申请书一式份，并附电子文档一同上报。
一、企业基本情况 企业名称（全称） 地 址 法定代表人 性别 年龄 邮 编 文化程度 职称 注册时间 企业信用等级 联系人 厂房面积 固定资产总值 企业职工 总数 人 电话 注册资金 法人代码 万元 或 万元 其中大专以上或中级 以上技术职称人数 人 年度 工业总产值（万元） 大专以上或中级以上 技术职称职工数占比 专职从事研发的 科技人员数 人 缴税总额（万元） 税后利润（万元） 研发投入（万元） 销售收入（万元） 企业近两年经济指标 企业认定情况 □高新技术企业 □科技型企业 □农业科技企业 □专利示范企业 □重点骨干企业 □高新技术产品 □省级 □市级 是否设立 研发机构 组建时间 □否 □是 机构名称 所属技术领域 研发机构现有人数 近两年企业获得专利情况 人 知识产权(专利)工作情况 发明专利数 件 其它知识产权 实用新型专利数 件 外观设计专利数 件 软件著作权、集成电路布图设计权数 件 近两年获得科技奖励的等级及成果情况 近两年获得著名（驰名）商标或名牌产品情况 近两年承担县级以上科技计划项目的实施情况 （可另附页） 通过相关 认证情况 近两年是否有处罚记录 □有（何时由何机关作出何种处罚决定） □无 二、企业创新的主要特点、成效和经验 （可另附页） 企业承诺：特此声明,在此申报书中所填内容均属实，若出现问题，本单位愿承担一切责任。 企业负责人签名(盖章)： 日期: 年 月 日
三、乡镇、开发区管委会审核意见： 四、县认定意见：
岳西县创新型企业认定申请书
