日常生活活动能力量表
ADL量表(Barthel指数)
评估对象姓名： 性别： 年龄：
入住机构：
部分独立或需部分项目 独立 需极大帮助 完全依赖 帮助 1进餐 10 5 0 2洗澡 5 0 3修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头) 5 0 4穿衣(系鞋带、钮扣) 10 5 0 5大便 10 5(每周＜1次失控) 0(失控) 6小便 10 5(每24h＜1次失控) 0(失控) 7用厕(擦净、整理衣裤、冲水) 10 5 0 8床椅转移 15 10 5 0 9平地走45米 15 10 5 0 10上下楼梯 10 5 0 分项评分 总评分 独立 评定标准
轻度依赖 中度依赖 35-60分 重度依赖 0-30分 评定结果 100-90分 65-85分 评估员（签名）：
评估时间： 年 月 日 评估机构盖章：
填表说明：
第一项：进餐10分指能正常饮食（包括软、硬饭质），食物可由他人制作。5分指别人夹好菜后自己进食；
第二项：洗澡5分指可在无人看护状态下进出浴室，并无需借助他人帮助独立完成沐浴擦洗；
第三项：指24～48小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打5分；
第四项：10分指能够独立完成穿衣动作，5分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披
- 1 -
上外套；
第五项：指1周内情况
第六项：指24～48小时内情况,，能独立完全管理尿管也给10分
第七项：10分指能独立进出厕所并完成如厕过程，5分指能完成部分事项； 第八项：0分指无法稳定入座，须搀扶；5分指借助2人以上帮助完成站立；
第九项：15分指可独立完成行走；10分指借助1人搀扶，或独立操控轮椅等辅助器具完成行走；5分指需2人以上搀扶完成行走；
第十项：10分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。
- 2 -
日常生活活动能力量表(ADL量表)
