研制新兽药使用一类病原微生物申请表

流水号：

研制新兽药使用一类病原微生物申请表

（示范文本）

申请单位（盖章）： XXXXXXXXXX公司

兽 药 名 称： 牛口蹄疫O型疫苗

申 请 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日

中华人民共和国农业农村部制

填 表 说 明

1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种种毒，不同种毒需另行填写。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2. 本表1～7栏由申请单位填写。 3. 本表签章复印件无效。

1.新兽药名称 2.病原微生物名称与型别 牛口蹄疫O型疫苗 名称 型别 3.研制单位 名称 地址 邮编 联系人 联系电话 4.研制目的 口蹄疫O型病毒XXXX株 口蹄疫O型病毒 XXXXXXXX公司 XX省（市）XX区（县）XX路XX号 100000 张XX 139XXXXXXXX 用于XXXXXXXXXXXXXXX效力试验 5.菌（毒）种背景资料 口蹄疫毒株来源 6.所使用的一类病原微生口蹄疫毒株的详细使用介绍 物具体用途 7.研究条件 介绍该口蹄疫毒株使用地点的生物安全防范、措施设备、资质等条件 8.备注

常见错误示例

未提供《从事高致病性动物病原微生物实验活动的批复》。 原因：研制新兽药使用一类病原微生物应提供《从事高致病性动物病原微生物实验活动的批复》。