第五单元 妊娠病
细目一 概述 （一）定义
妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为“妊娠病”，又称“胎前病”。妊娠病不但影响孕妇的身体健康，妨碍妊娠的继续和胎儿的正常发育，甚则威胁生命，因此必须重视妊娠病的预防和发病后的治疗。 （二）范围 常见的妊娠病有恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、胎萎不长、胎死不下、子满、子肿、子晕、子痫、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠身痒症、妊娠贫血、难产等。 （三）病因病机 妊娠病的病因病机应结合致病因素和妊娠期母体内环境的特殊改变两者来认识。
常见的发病机理有四：一是阴血虚。阴血素虚，孕后血聚宫养胎，阴血益虚，可致阴虚阳亢而发病。 二是脾肾虚。脾虚则气血生化乏源，胎失所养。若脾虚湿聚，则泛溢肌肤或水停胞中为病。肾虚则肾精匮乏，胎失所养。或肾气虚弱，胎失所系，胎元不固。
三是冲气上逆。孕后经血不泻，聚于冲任、子宫以养胎，冲脉气盛，冲脉隶于阳明，若胃气素虚，冲气上逆犯胃，胃失和降则呕恶。
四是气滞。素多忧郁，气机不畅，腹中胎体渐大，易致气机升降失常，气滞则血瘀水停而致病。 （四）治疗原则 以胎元的正常与否为前提。胎元正常者，宜治病与安胎并举，如因母病而致胎不安者，重在治病，病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，重在安胎，胎安则病自愈。安胎之法，以补肾健脾、调理气血为主。补肾为固胎之本，健脾为益血之源，理气以通调气机，理血以养血为主或佐以清热，使脾肾健旺，气血和调，本固血充，则胎可安。若胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，则宜从速下胎以益母。
（五）妊娠用药禁忌
妊娠期用药原则：凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。如果病情确实需要，亦可适当选用，如妊娠恶阻也可适当选用法半夏等药物；确有瘀阻胎元时，还须在补肾安胎的基础上适当选配活血化瘀药，使瘀祛而胎安。所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量和用药时间，衰其大半而止，以免动胎伤胎。
细目二 妊娠恶阻 （一）定义 妊娠早期出现恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食入即吐者，称为“恶阻”。亦称之为“子病”“病儿”“阻病”。
（二）病因病机 恶阻的发生，主要是冲气上逆，胃失和降所致。临床常见的病因病机为脾胃虚弱、肝胃不和，并可继发气阴两虚的恶阻重症。 1.脾胃虚弱
素体脾胃虚弱，受孕后血聚子宫以养胎，子宫内实，冲脉之气较盛。冲脉起于胞宫，隶于阳明，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，反随冲气上逆，而发为恶阻。若脾虚痰饮内停者，痰饮亦随之上泛而呕恶。 2.肝胃不和 素性抑郁，或恚怒伤肝，肝气郁结，郁而化热。孕后血聚养胎，肝血益虚，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致恶阻。呕则伤气，吐则伤阴，呕吐日久，浆水不入，气阴两虚。胃阴伤不能下润大肠，便秘益甚，腑气不通，加重呕吐；肾阴伤则肝气急，肝气急，则呕吐愈剧，如此因果相干，出现阴亏气耗之恶阻重症。 （三）治疗原则 恶阻的辨证主要根据呕吐物的性状和患者的口感，结合全身情况、舌脉综合分析，辨其虚实。恶阻的
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治疗以调气和中、降逆止呕为主，服药方法以少量多次呷服为宜。并应注意饮食和情志的调节。 （四）辨证论治 1.脾胃虚弱证 主症：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀，舌淡苔白，脉缓滑无力。
治法：健脾和胃，降逆止呕。
方药：香砂六君子汤（《名医方论》）加减。常用党参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁、陈皮、法半夏、生姜、大枣等。
若脾虚夹痰浊，症见胸闷泛恶，呕吐痰涎，舌淡苔厚腻，脉缓滑，原方加全瓜蒌、苏叶，橘红易陈皮以宽胸理气，化痰止呕。 2.肝胃不和证 主症：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻，烦渴，口干口苦，头胀而晕，胸满胁痛，嗳气叹息，舌淡红，苔微黄，脉弦滑。 治法：清肝和胃，降逆止呕。
方药：橘皮竹茹汤（《金匮要略》）加减。常用橘皮、竹煎、大枣、生姜、甘草、黄连、苏叶、白芍、枇杷叶、柿蒂、乌梅等。
上述二证，经治未愈，呕吐剧烈，持续日久，变为干呕或呕吐苦黄水甚则血水，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢乏力，或发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌质红，苔薄黄而干或光剥，脉细滑数无力，为气阴两虚之象。治宜益气养阴，和胃止呕，方用生脉散合增液汤（《温病条辨》）。 恶阻重症经以上治疗仍无明显好转，浆水不进，病情严重，尿酮体持续阳性，电解质紊乱者，需中西医结合治疗。每日静脉滴注葡萄糖注射液及葡萄糖生理盐水3000mL，加入氯化钾、维生素C及维生素B6，同时根据血中钾、钠、氯测定结果适量补充电解质。合并代谢性酸中毒者，应根据血二氧化碳结合力值和血气分析的结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液，一般治疗2～3日多能迅速好转。 （五）转归与预后
恶阻经及时治疗，大多可治愈。若出现体温升高达38℃以上，心率每分钟超过120次，出现持续黄疸或持续蛋白尿，精神萎靡不振等，应及时考虑终止妊娠。 （六）预防与调摄 1.本病发生往往与精神因素有关，患者应保持乐观愉快的情绪，解除顾虑，避免精神刺激。 2.生活上须调配饮食，宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品，鼓励进食，少量多餐。 3.服药应采取少量缓缓呷服之法，以获药力。
细目三 妊娠腹痛 （一）定义 妊娠期，因胞脉阻滞或失养，发生小腹疼痛者，称为“妊娠腹痛”，亦名“胞阻”。也有称“痛胎”“胎痛”“妊娠小腹痛”。 （二）病因病机 本病的发病机理，主要是气郁、血瘀、血虚、虚寒，以致胞脉、胞络阻滞或失养，气血运行失畅，“不通则痛”或“不荣则痛”。其病位在胞脉、胞络，尚未损伤胎元。病情严重者，可影响到胎元，发展为胎漏、胎动不安。 1.血虚 素体血虚或脾虚化源不足，妊娠后血聚子宫以养胎，阴血益虚，胞脉失养，致小腹疼痛。若血虚气弱，血少乏于畅行，气虚无力帅血，胞脉滞迟作痛。 2.气滞 素体忧郁，孕后血下聚养胎，肝血偏虚，肝失血养而疏泄失司；或孕后情志内伤，肝失条达，气行不畅；或胎体渐大，阻碍气机升降，而生郁滞。气滞则血行受阻，胞脉不通，遂致小腹疼痛。 3.虚寒
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素体阳虚，孕后复感寒邪，胞脉失于温煦，有碍气血畅行，遂致腹痛。 4.血瘀
宿有癥瘕，孕后或因气滞，或因寒凝，使瘀阻冲任、子宫、胞脉、胞络，不通则痛，遂致腹痛。 （三）治疗原则
本病辨证主要根据腹痛的性质，结合兼证及舌脉等，辨其虚实。治疗应本着“虚则补之，实则泻之”的原则，以调理气血为主，佐以补肾安胎。 （四）辨证论治 1.血虚证 主症：妊娠之后，小腹绵绵作痛，按之痛减，面色萎黄，头晕目眩，或心悸少寐，舌淡，苔薄白，脉细滑弱。
治法：养血安胎止痛。
方药：当归芍药散（《金匮要略》）加减。常用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻、何首乌、桑寄生等。 2.气滞证 主症：妊娠之后，小腹胸胁胀痛，或少腹胀痛，情志抑郁，嗳气吐酸，或烦躁易怒，苔薄黄，脉弦滑。 治法：疏肝解郁，养血安胎。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。常用柴胡、当归、茯苓、白芍药、白术、甘草、苏梗等。 3.虚寒证 主症：妊娠之后，小腹冷痛，绵绵不休，喜温喜按，面色苍白，形寒肢冷，纳少便溏，舌淡，苔白滑，脉沉细滑。
治法：暖宫止痛，养血安胎。
方药：胶艾汤（《金匮要略》）加减。常用阿胶、艾叶、当归、川芎、白芍、干地黄、甘草、巴戟天、杜仲、补骨脂等。 4.血瘀证 主症：妊娠之后，小腹常感隐痛不适，或刺痛，痛处不移，或宿有腹部癥瘕，舌暗有瘀点，脉弦滑。 治法：养血活血，补肾安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。常用桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶等。 （五）转归与预后 妊娠腹痛，病位在胞脉，尚未损及胎元，病势亦多较轻，经及时有效治疗，多能渐愈而预后良好。若痛久不止，病势日进损动胎元，变生胎漏、胎动不安，则可导致胎元离胞；发展为堕胎、小产。 （六）预防与调摄 1.孕期应注意避免过劳、持重、登高、剧烈运动，禁房事，保持心情舒畅。 2.既病之后注意适当休息，积极治疗。 细目四 胎漏、胎动不安 （一）定义
妊娠期间阴道有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，多发生在妊娠早期，少数在妊娠中期。西医称之为“先兆流产”。
（二）堕胎、小产、暗产的定义
凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。还有怀孕一月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”。 （三）病因病机
导致胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤，胎元不固。妊娠是胚胎、胎儿在母体子宫内生长发育和
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成熟的过程，母胎必须互相适应，中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面含义。《简明中医辞典》解释胎气为“胎儿在母体内所受精气”。胎气、胎儿、胎盘任何一方有何题，均可发生胎漏、胎动不安。引起冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。 1.肾虚 父母先天禀赋不足，或房劳多产，大病久病及肾，或孕后房事不节伤肾耗精，肾虚冲任损伤，胎元不固，发为胎漏、胎动不安。 2.血热 素体阳盛血热或阴虚内热，或孕后过食辛热，或感受热邪，热伤冲任，扰动胎元，致胎元不固。 3.气血虚弱 母体气血素虚，或久病大病耗伤气血，或孕后思虑过度，劳倦伤脾，气血生化不足，气血虚弱，冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，致胎元不固。 4.血瘀
宿有癥瘕瘀血占据子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤，均可致气血不和，瘀阻子宫、冲任，使胎元失养而不固，发为胎漏、胎动不安。
胎漏、胎动不安既有单一的病机，又常有脏腑、气血、经络同病，虚实错杂的复合病机，如肾脾虚弱或肾虚血瘀，临证中必须动态观察病机的兼夹及其变化。 （四）治疗原则
胎漏、胎动不安的辨证要点主要是抓住阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身表现，以辨其虚、热、瘀及转归。四大症较轻而妊娠滑脉明显，检查尿妊娠试验阳性或B超检查胚胎存活者，治疗以补肾安胎为大法，根据不同的证型施以补肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲。当病情发展，四大症加重而滑脉不明显，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，出现胎堕难留或胚胎停止发育时，又当下胎益母。 （五）辨证论治 1.肾虚证 主症：妊娠期阴道少量出血，色淡黯，腰酸，腹痛，下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脉沉细滑，尺脉弱。 治法：补肾健脾，益气安胎。
方药：寿胎丸加减。常用菟丝子、续断、桑寄生、阿胶、党参、白术等。
若腰痛明显，小便频数或夜尿多，加杜仲、覆盆子、益智仁，加强补肾安胎、固摄缩泉之功； 若小腹下坠明显，加黄芪、升麻益气升提安胎，或用高丽参另炖服；
若阴道出血不止，加山萸肉、地榆固冲止血；若大便秘结，选加肉苁蓉、熟地黄、桑椹滋肾增液润肠。 临证时结合肾之阴阳的偏虚，选加温肾（如杜仲、补骨脂、鹿角霜）或滋阴（如山萸肉、二至丸、怀山药）安胎之品。
滋肾育胎丸，每次5g，每日3次，温开水送服。 2.血热证 主症：妊娠期阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄，舌质红，苔黄，脉滑数。
治法：清热凉血，养血安胎。
方药：保阴煎或当归散（《金匮要略》）加减。常用生地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏、甘草等。 3.气血虚弱证 主症：妊娠期少量阴道出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛，腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。 治法：补气养血，固肾安胎。
方药：胎元饮（《景岳全书·妇人规》）加减。常用人参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地黄、杜
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仲、陈皮。
若气虚明显，小腹下坠，加黄芪、升麻益气升提，固摄胎元，或加服高丽参6～10g另炖服，每周1～2次，连服1～2周，以大补元气。若腰酸明显，或有堕胎史，亦可与寿胎丸合用，加强补肾安胎之功。 4.血瘀证
主症：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血，舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。 治法：活血化瘀，补肾安胎。
方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸加减。常用菟丝子、续断、桑寄生、阿胶、桂枝、茯苓、丹皮等。
若妊娠期不慎跌仆伤胎，是气血失和或瘀滞，为新病，治宜调气和血安胎，选圣愈汤（《兰室秘藏》）。 （六）转归与预后 胎漏、胎动不安，经积极稳妥治疗后，大多可继续正常妊娠，分娩健康的婴儿。若安胎失败，原因复杂，或为父母遗传基因的缺陷或子宫畸形等，是非药物所能奏效的。故流产后必须检查夫妇双方的原因，预防滑胎发生。 （七）预防与调摄
流产大多是可以预防的。应提倡婚前、孕前检查，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠，未病先防。孕后首忌交合，以静养胎。调畅情怀，生活有节。已病防变，及早安胎。围产保健，以确保母子平安。
细目五 子肿 （一）定义
妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者，称为“子肿”。亦称“妊娠肿胀”。 （二）病因病机
子肿的发生与妊娠期特殊生理有密切的关系。此病多发生在妊娠5～6月以后，此时胎体逐步长大，升降之机括为之不利，若脏器本虚，胎碍脏腑，因孕重虚，因此脾肾阳虚，水湿不化，或气滞湿停，为妊娠肿胀的主要机理，脾肾两脏功能失常往往互相影响或相继出现。 1.脾虚
脾气素虚，因孕重虚，或过食生冷，内伤脾阳，或忧思劳倦伤脾，脾虚不能敷布津液，反聚为湿，水湿停聚，流于四末，泛于肌肤，遂发水肿。 2.肾虛 肾气素虚，孕后精血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，关门不利，膀胱气化失司，水聚而从其类，泛溢而为水肿。 3.气滞 素多忧郁，气机不畅，孕后胎体渐长，有碍气机升降，两因相感，气滞湿停，浊阴下滞，溢于肌肤，遂发子肿。
（三）用药注意事项 肿胀性质有水病和气病之分。病在有形之水，皮薄，色白而光亮，按之凹陷即时难起；病在无形之气，皮厚而色不变，随按随起。水肿的病变有在脾、在肾之别。病在脾者，四肢面目浮肿，皮薄而光亮，伴脾虚证；病在肾者，面浮肢肿，下肢尤甚，伴肾虚证。妊娠肿胀的治疗应本着治病与安胎并举的原则，以运化水湿为主，适当加入养血安胎之品，慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品，择用皮类利水药，以免伤胎。 （四）辨证论治 1.脾虚证
主症：妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起，面色白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿痕，舌苔白润或腻，脉缓滑。
治法：健脾利水。
方药：白术散（《全生指迷方》）加减。常用白术、茯苓、桂枝、大腹皮、生姜皮、橘皮等。
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中医(专长)-中医妇科学-妊娠病
