外科营养支持病人的护理试题及答案
【案例】
王女士,72岁,左半结肠切除术后第4天,禁食,胃肠减压,治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检:T38.5℃;P100次/分;R24次/分;BP90/60mmHg;腹平软,无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查:血清白蛋白25g/L;血红蛋白术后第1天100g/L,术后第3天97g/L,术后第4天95g/L;粪便隐血试验(+++)。
思考:
1. 您将为该病人实施何种营养支持,为什么?
2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些,如何选择?
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力:具备为外科营养支持病人配制营养液的能力;具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力。
2. 专业理论知识:掌握外科病人的代谢特点及营养需要,掌握鼻饲液的温度,掌握外科营养支持病人的护理。
3. 职业核心能力:具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力;具备在护理过程中进行有效沟通的能力;具备对病人进行健康教育的能力。
【新课讲解】
营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。
一、外科病人的代谢特点(图片)(小先生) (一)禁食饥饿状态下的代谢变化 1、内分泌变化
许多内分泌物质都参与了饥饿的反应;如饥饿时血糖下降,胰岛素分泌即减少;为维持血糖水平,高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加,以加速肝糖原分解;受这些激素的支配,脂肪酶使脂肪水解增加,以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少,促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加,为脑和其他需糖组织供能。
2、能量贮备耗竭
在无外源供能的情况下,机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质,但其贮备量小,不足维持机体24h的能量需要,而肌糖原只能被肌肉自身利用;虽然体内最多的是蛋白质,但均以功能性组织和形式存在于体内(如肌肉、酶、血浆蛋白等),若大量丢失,必然产生明显的功能障碍;脂肪由于贮备量大,供能密度高,其消耗又与器官功能关系不大,因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。
正 文
3、氨基酸代谢及糖异生
饥饿早期,糖是某些重要器官和组织(中枢神经、脊髓、血细胞等)主要或唯一的能源物质。肝糖原在24h内即被耗尽,此时主要靠异生过程提供葡萄糖。氨基酸是糖异生的主要底物,若这种糖异生持续存在,体内蛋白质势必很快被消耗,以致功能衰竭而危及生命。所以在饥饿后期,机体产生适应性变化,脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于酮体的利用,减少了用于糖异生的蛋白质的分解,此时每天氮排出量下降至最低水平,仅2~4g。
4、脂肪代谢
脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。游离脂肪酸不能通过血脑屏障,但脂肪酸可在肝内转化为酮体,成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。这种现象在饥饿后期最明显。
5、内脏改变
长期饥饿使内脏发生一系列变化。肾由于尿素生成减少,肾浓缩功能消失,出现多尿和低比重尿。肝成为糖异生的重要器官,饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。胃肠运动减弱和排空时间延长,胰酶生成减少。肠粘膜上皮再生延缓,粘膜萎缩。心肌代谢乳酸盐相关酶减少,利用乳酸能力下降,出现心功能不全。
(二)创伤或严重感染时的代谢改变 1、能量代谢增高
应激状态下的肌体,因交感神经高度兴奋,心率及呼吸加快,肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。肝糖原异生作用加强,糖的生成成倍增加,而不被胰岛素抑制,为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗,是指无论血浆胰岛素水平如何,原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感,导致细胞对葡萄糖的通透性降低,组织对葡萄糖的利用减少,导致高血糖。
应激状态下脂肪动员加速,成为体内主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强,血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。
2、蛋白质(氨基酸)分解代谢加速
创伤时不仅蛋白质分解代谢增加,蛋白质的合成代谢亦增加,但总的来说是分解超过合成;若同时存在饥饿状态,则蛋白质的分解代谢更明显。尿氮增加,出现负氮平衡。
二、外科病人的营养需要(图片)
(一)能量需求 能量是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal),主要由食物中三大营养物质提供。其中,糖类是机体重要能量来源,占所需能量的50%~60%。脂肪是体内主要的能源贮备,贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化,提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分,一般情况下不作为能源利用。
1、糖类 最重要的来源是每日膳食中的淀粉,它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收
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入血再进行氧化,成为外源性供能方式,每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖,除了氧化供能以外,还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原,但以肝脏和肌肉的贮存量较多,分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量,但其自身的糖原贮备很多,为维持脑组织旺盛的代谢需要,必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下,外源性供能已停止,此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血,形成内源性供能,以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅,不能分解为葡萄糖释放入血,仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度,最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官,约占总量的90%。
血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定,空腹时正常血糖的浓度为3.9~6.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解,血糖升高。胰岛素能降低血糖,而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。
2、脂肪 食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用,分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量,1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时,以脂肪作为主要供能物质。禁食1~3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。
脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶,促进贮脂水解,提供能源。
(二)蛋白质的需求 蛋白质生理功能主要包括:①构成组织细胞的主要成分,儿童处于生长发育阶段,必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食,才能维持其生长和发育;成人也必须摄入足够的蛋白质,才能维持其组织更新;组织创伤时,更需要蛋白质作为修复的原料;②产生一些生理活性物质,如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等;③氧化供能,每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj(4.1kcal)的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。
蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近,约为16%,即1g氮相当于6.25g蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量,因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。
人体每天也有一定量的组织蛋白分解,生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。所以,对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算,能了解人体蛋白质代谢状况。
1、氮的总平衡 摄入和排出的氮量基本相等,表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态,是正常成人蛋白质代谢状态。为了维持氮总平衡,成人每日食物中需要含蛋白质40~60g。
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2、氮的正平衡 摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外,还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。
3、氮的负平衡 摄入氮量小于排出氮量。表明体内蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。
非蛋白质热卡与氮的比值维持在628~837kj(150~200kcal);1g氮时,有利于合成蛋白质,而不被作为能量消耗,因此称为最佳热氮比值。
氮基酸是组成蛋白质的基本单位。体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质,其中有8种氨基酸在体内不能合成,必须由外界供应,称为必需氨基酸。它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸,每日需要量至少6g。组氨酸虽能在体内合成,因合成量不足,尤其婴儿生长需要足够的组氨酸,即便成人长期缺乏氨酸,也会造成负氮平衡。所以,也应属于必需氨基酸。非必需氨基酸是指体内可自行合成,不一定需要由食物蛋白质供给。有些非必需氨基酸在体内合成率很低,当机体需要量增加时则需体外补充,称为条件必需氨基酸,例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少,必需氨基酸来源不足,体内非必需氨基酸的合成会受到影响,因此从临床营养角度,补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。
在8种必需氨基酸中,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构,又称为支链氨基酸(BCAA)。肝几乎不代谢支链氨基酸,而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。
(三)维生素的需要 维生素是维持人体健康必需的营养要素,它们不能在体内合成,或者合成的量不足以供应机体的需要,帮必须由食物供给。维生素的每日需要量甚少(常以毫克或微克汁),它们既不构成机体组织的主要原料,也不是体内供能的物质,然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。
维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。水溶性维生素又几乎没有贮备。因此,必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。
(四)无机盐的需要 在组成人体的元素中,除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外,还有其他含量较高的元素,如钠、钾、钙、镁、磷,它们在体内组成各种无机盐。无机盐在食物中分布广泛,一般殾能满足机体需要。无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用,其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。另外,镁是许多酶的激活剂,在代谢中也有重要作用。
(五)微量元素的需要 机体除需要以上无机盐以外,尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括铁、锌、硒和锰等。它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与100多种酶的组成,还能影响毛发生长及伤口愈合;铜也是酶的成分,与抗体生成有关,还可影响铁的代谢。
三、营养不良的类型和临床表现(图片)
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(一)能量缺乏型(消瘦型营养不良) 1.体重/身高低 2.脂肪储存减少 3.肌肉组织萎缩 4.血浆蛋白正常
(二)蛋白质缺乏(低蛋白型营养不良) 1.内脏蛋白丢失 2.脂肪储存正常 3.低蛋白血症 4.水肿
(三)蛋白质能量缺乏(PEM)(混合型营养不良) 1.体重下降 2.虚弱 3.低蛋白血症 4.水肿
5.微量营养素缺乏 四、营养支持指征
病人出现以下情况之一,应提供营养支持: 1.体重下降>10% 2.白蛋白<30g/L 3.>7d不能进食 4.已确诊营养不良
5.可能产生营养不良的高危病人 五、肠内营养支持(图片)
肠内营养(enteral nutition,EN)是营养支持的首选途径。指经胃肠道,包括经口或喂养管,提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。
首选的原因及肠内营养的优点:
1.肠内营养剂经肠道吸收入肝,在肝内合成代谢机体所需的各种成分,整个过程符合生理。
2.肝可发挥解毒作用。
3.食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩,保护肠屏障功能。
4.食物中的某些营养素(谷氨酰胺)可直接被粘膜细胞利用,有利于其代谢及增生。
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外科营养支持病人的护理试题及答案(三)
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