第十六节 肺结核
一、病原学 （一）类型
结核病的病原体为结核杆菌，属分枝杆菌，主要包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌，非洲型分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，以结核分枝杆菌对人的感染率和致病率最高约占90%，牛型较少（约占5%）。 （二）病原学特点
结核杆菌典型的形态为直或微弯曲的细长杆菌，革兰染色阳性，具有抗酸性。 结核杆菌为需氧菌，生长缓慢，培养时间需8天～8周。
二、流行过程 （一）传染源
痰涂片阳性的肺结核病人是结核病的主要传染源。传染性大小主要取决于病人的排菌数量。 涂片检查是一个既可定性又可定量的检查方法，根据痰涂片观察的视野数和发现的抗酸杆菌条数，结核病诊断可以分为痰涂片阴性，可疑和阳性。活动性肺结核病人和有空洞形成的病人，其痰中含有大量的结核菌，是重要的传染源。 （二）传播途径
经空气传播是结核病的主要传播途径。95%以上的结核菌的原发感染灶是在肺部，通过称为“微滴核”的飞沫传播。小于5μm的微滴核可进入易感者肺泡。
1次咳嗽可使具有传染性的微滴核增加到3500个，1次喷嚏可排放高达100万个微滴核。飞沫下落干燥后附着于尘土上，再随风形成带菌尘埃，人吸入后也可能造成感染。 （三）人群易感性
人群对结核杆菌普遍易感，易感者在接触传染源后是否感染与接触时间长度和暴露程度有关，接触时间越长、传染源传染性越强、与传染源接触越密切则获得感染的可能性越大。一般认为易感者发生感染的危险性随年龄而增长。免疫功能紊乱或缺陷（如HIV感染）、营养不良、接触矽尘、糖尿病、重度吸烟和过度劳累等，均能增加对结核菌的易感性。
三、流行特征 （一）地区分布
据WH0估计，非洲撒哈拉以南地区结核病发病率高达300/10万，而结核病病例负担最大的国家在印度和中国。全球22个结核病高负担国家多为低、中收入国家，约占新发病例的81%。
据统计，2009年我国现患结核病人有180万人；新发结核病人130万人；因结核病死亡人数约为15万人。
（二）时间分布
自20世纪初以来结核病发病率在西方发达国家快速下降。但80年代后期，很多国家结核病发病率有回升趋势。
建国初期，我国大城市的结核病患病率约为3500/10万，农村约为1500/10万，结核病死亡率为200/10万。近几十年来，结核病发病率、患病率和死亡率呈下降趋势。 （三）人群分布
结核病病例多见于15～54岁人群。发达国家中，发病人口多为老年人。但发展中国家的发病集中在青壮年。结核病的发病男女性别比约为2:1。 结核病的另一个高发人群是HIV感染者。 四、防治策略与措施 （一）新生儿卡介苗接种
应尽早（一般为出生后24小时内）对新生儿进行接种，最迟在1岁以内。卡介苗接种后2～3个月结核菌素试验阳性率可达90%以上，一般可维持5～10年。
（二）病例发现
及时发现肺结核病人、尤其是传染性肺结核病人，并治愈病人是防止结核病传播和预防耐药结核产生的最有效措施。
1.病例发现的途径 结核病发现遵循因症就诊的被动发现原则。因症就诊、转诊和因症推荐是实施DOTS策略地区肺结核病人发现的主要方式。
此外，还可在结核病高危人群筛查（主动发现）。
2.病例发现的方法 痰结核菌检查是发现传染源的重要手段。除了收集病人就诊时的即时痰外，还应要求病人次日带“清晨痰”和“夜间痰”进行检查。
结核病细菌学诊断为肺结核病诊断的金标准。X线检查是结核病重要的筛查方法，但痰涂片检查仍然是传染性结核病病人诊断的依据。 （三）督导短程化疗
实施短程督导化疗，要求病人在服用每剂药物时，必须在医务人员的直接面视下进行（送药到手，看药入口）。
对涂阳新发结核病病例的治疗方案由持续2个月的强化期和持续4个月的继续期组成。强化期通常包含可以迅速杀灭结核杆菌的异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）和链霉素（S）。 （四）药物预防性治疗
预防性治疗是感染后发病前的治疗，主要针对有发病危险因素的感染者。可以预防感染的内源性复燃和既往结核病的复发，防止感染发展到临床疾病或出现严重并发症。
目前WH0推荐的预防性治疗方案主要采用异烟肼治疗，方案视对象年龄和有无HIV感染等而定，花费较大。
（五）切断传播途径
对传染性结核病人应该加强结核病防治知识宣传教育，要加强室内通风，增加日照紫外线，具有高效杀灭空气微滴核中细菌的作用。对耐多药结核病（MDR-TB）甚至广泛耐药结核病（XDR-TB）病人，要在资源许可的条件下，提供传染期隔离，并积极治疗，防止耐药结核病在人群中的流行和传播。 【例题】下列哪个是结核病诊断的金标准 A.清晨痰结核菌检查 B.就诊时痰结核菌检查 C.夜间痰结核菌检查 D.痰培养 E.X线检查
『正确答案』D
『答案解析』 结核病细菌学诊断（痰培养）是肺结核病诊断的金标准。痰结核菌检查是发现传染源的重要手段。X线检查是结核病重要的筛查方法，痰涂片检查仍然是传染性结核病病人诊断的依据。 【例题】以下哪类不是结核病的易感人群 A.HIV感染者 B.矽肺病人 C.儿童 D.糖尿病人 E.营养不良者
『正确答案』C
『答案解析』结核病病例多见于15～54岁人群。一般认为易感者发生感染的危险性随年龄而增长，免
疫功能紊乱或缺陷（如HIV感染）、营养不良、接触矽尘、糖尿病、重度吸烟和过度劳累等，均能增
加对结核菌的易感性。所以儿童不是结核病的易感人群。
执业医师流行病学讲义1601
