躯体化症状自评量表（Somatic Self-rating Scale，SSS)
姓名 性别 年龄 电话 评定日期 第 次 教育程度 职业 病程 其它诊断 说明：您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助， 对治疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。没有：不存在 所用药物 轻度：偶有几天存在或尚能忍受中度：一半天数存在或希望缓解重度：几乎每天存在或较难忍受
发病时存在的症状 （在相应的症状上打√,可多选） 头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
睡眠问题（入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多） 1 易疲劳乏力、精力减退、 兴趣减退、情绪不佳、怕烦
心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短） 易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感 习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法 不易集中精神、注意力下降或记忆力减退
胃肠症状（腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦） 1 肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等） 易悲伤或伤心哭泣
手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷） 1 视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降 易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓、 强迫感 （强迫思维、强迫行为）
皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗 常关注健康问题、担心自己及家人生病 呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛 咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣 易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
没有 轻度 1
2 2
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
1 1
2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
中度 重度 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
初始评分：基本正常≤29分；轻度30-39分；中度40-59分；重度≥60分总分：
注意：此量表切勿遗失！每次就诊时请务必携带此量表，以便于医生判断治疗效果。
2024 年 4 月修订
(Somatic Self-rating Scale,SSS)躯体化症状自评量表第7版本
