大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案
一、诊断 （一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。
凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。
2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。 （1）临床标准
①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 ②腰椎额状面和矢状面活动受限。
③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（＜5cm）。
（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。 （3）分级
①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；
②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。
（二）证候诊断
1.肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。
2.肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.肾虚督寒证
治法：补肾强督，祛寒除湿。
推荐方药：补肾强督祛寒汤加减，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎补、杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、炙山甲。
中成药：金乌骨通胶囊、天麻壮骨丸、尪痹颗粒（片/胶囊）、草乌甲素片、金匮肾气丸、帕夫林胶囊、昆仙胶囊、祖师麻片、益肾蠲痹丸、血塞通胶囊、七厘散、盘龙七片、痹祺胶囊等。
2.肾虚湿热证
治法：补肾强督，清热利湿。
推荐方药：补肾强督清化汤加减。狗脊、苍术、炒黄柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、络石藤、白蔻仁、藿香、防风、防己、萆薢、泽泻、桑寄生、炙山甲。
中成药：二妙丸、三妙丸、四妙丸、湿热痹颗粒（片/胶囊）、知柏地黄丸、帕夫林胶囊、昆仙胶囊、祖师麻片、血塞通胶囊、七厘散、盘龙七片、痹祺胶囊等。
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
1.兼见瘀血证者，可辨证使用注射用血塞通、丹参注射液或冻干粉等。 2.兼见颈项脊背僵痛不舒者，可辨证使用葛根素注射液等。 （三）针灸治疗
1.体针：根据病情，辨证选取肾俞、腰阳关、夹脊、委中、昆仑、太溪、三阴交、阿是穴等穴位，或根据疼痛部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血等。
2.根据病情需要，还可选用督灸疗法、雷火灸项针疗法、夹脊针疗法、穴位注射疗法、经皮穴位电刺激等治疗方法。
（四）综合强化序贯治疗
1.对患者进行详细全面的健康教育。 2.关节功能锻炼及康复。
3.根据病情及临床实际，选择中药热敷、烫熨治疗和中药热奄包、中药离子导入、中药蒸汽、手法按摩、红外线疼痛治疗、中药熏洗、仿真推拿手法治疗、中药药罐疗法和电磁治疗、超声药物透入、中药穴位贴敷、半导体激光照射治疗、拔罐和走罐、中药涂擦、膏摩、定向透药治疗，可配合智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、特定电磁波治疗仪、数码经络导平治疗仪、智能通络治疗仪治疗、多频率微波治疗仪、特定电磁波治疗仪、多频率微波治疗仪、特定电磁波治疗仪等仪器进行治疗。
（五）其他疗法：根据患者病情及医院所具备的条件，可配合选用手法治疗；中晚期脊柱活动受限者，可选用微创治疗（针刀疗法）、带刃针疗法、钩活术疗
法；脊柱或外周关节疼痛者，可选用蜂针疗法；下腰部疼痛剧烈者，可行骶髂关节内糖皮质激素注射，每年以3次以下为宜；膝关节红肿热痛，活动受限者，可选用双膝关节内糖皮质激素注射，每年以3次以下为宜；药物及保守治疗效不佳、关节功能严重受限者，可行关节置换术治疗；脊柱过度屈曲、功能严重障碍者，可行脊柱矫形术治疗；并发骨质疏松症者，可采用针刺缓解原发性骨质疏松症疼痛技术，或选用骨质疏松治疗康复系统、骨质疏松治疗仪治疗；伴发脊柱及外周关节纤维化及骨化，可选用骨质增生治疗仪进行治疗。
（六）护理
1.情志调护：与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。
2.生活调护：嘱患者注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变患者，在无负重的情况下进行肢体活动，病变严重者应进行腋拐行走。对于病情较重的卧床患者，应由护理人员协助患者床上进食、床上浴、床上大小便，并保持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。
3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，应多进含钙质高的食物，如虾皮、酥鱼、奶制品等。
三、疗效评价 （一）评价标准 1.中医证候疗效评估标准
参照2002《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准进行评估。 （1）临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。 （2）显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。 （3）有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。
（4）无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。 2.疾病疗效评估标准
依据“强直性脊柱炎国际评估工作组(ASAS)”制定的ASAS20疗效评价标准进行评价。
3.疾病活动度评估（BASDAI）
依据“强直性脊柱炎国际评估工作组(ASAS)”制定的疾病活动度评估（BASDAI）进行评价。
（二）评价方法
1．中医证候疗效评估方法
参考1988年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的疗效判定标准和《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准，制定疗效判定方法如下：
中医证候（肾虚督寒证）积分分级量化指标 症状 评分标准 计分 0分：无疼痛 腰、臀、 1分：轻度，疼痛轻微，不影响日常工作 髋疼痛 2分：中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活 3分：重度，疼痛剧烈，活动受限，严重影响工作及日常生活 0分：无晨僵 1分：晨僵≤30分钟，程度较轻 2分：晨僵＞30分钟，且≤60分钟，程度较重 3分：晨僵＞60分钟，程度严重 0分：无夜间疼痛 1分：轻度，疼痛轻微，不影响睡眠 2分：中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限 3分：重度，疼痛剧烈，甚至整夜不得缓解 0分：无怕风怕凉 1分：轻度，症状较轻，持续时间短 2分：中度，症状时作，需加衣被才能减轻 3分：重度，症状持续，甚至加衣被尚不能缓解 0分：无 1分：有 0分：无 1分：有 晨僵 夜间疼痛 怕风怕凉 倦怠乏力 四末不温
中医证候（肾虚湿热证）积分分级量化指标 症状 评分标准 得分 0分：无疼痛 腰、臀、 1分：轻度，疼痛轻微，不影响日常工作 髋疼痛 2分：中度，疼痛较重，影响部分工作和日常生活 3分：重度，疼痛剧烈，活动受限，严重影响工作及日常生活 晨僵 0分：无晨僵 1分：晨僵≤30分钟，程度较轻 2分：晨僵＞30分钟，且≤60分钟，程度较重 3分：晨僵＞60分钟，程度严重 0分：无夜间疼痛 1分：轻度，疼痛轻微，不影响睡眠 2分：中度，疼痛较重，影响睡眠，翻身受限 3分：重度，疼痛剧烈，甚至整夜不得缓解 夜间疼痛 身热不扬 0分：无 1分：轻度，身热时作，持续时间短，体温≤37.5℃ 2分：中度，身热较甚，持续时间较长，反复发作，37.5℃＜体温≤38℃ 3分：重度，身热缠绵难愈，体温＞38℃ 0分：无 1分：有 0分：无 1分：有 外周关节红肿热痛 口干口渴 计算公式：[(治疗前积分—治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%
2. 疾病疗效评估方法
ASAS20包括以下四项：病人的总体评价（VAS评分）、脊柱疼痛（VAS评分）、功能指数（BASFI）、脊柱炎症（BASDI后两项的平均值）。
达到强直性脊柱炎疗效评价标准20反应的患者比例（ASAS20），应界定为： （1）与初诊值相比，以上4个指标中有3个改善至少达到20℅，并且绝对分值至少有1分的进步；
（2）上述指标中未能达到20℅改善的一项，与初诊相比无恶化。 3. 疾病活动度评估（BASDAI）评估方法
包括6个问题，问题1-5用VAS水平视力表评分，0端代表没有，10代表非常严重，让患者根据自己的判断，分别记作0-10分。问题6用晨僵持续时间VAS水平视力表评估，晨僵时间无为0分，2小时或2小时以上为10分。问题5和问题6平均分数为晨僵得分，与前4题共0-50分，换算成0-10分。
（1）您如何全面评价您所经受的疲劳感？ （2）您如何全面评价颈、背或臀部疼痛？ （3）您如何全面评价除颈、背或臀部以外的其他关节的疼痛/肿胀？ （4）您如何全面评价您身体任何部位的触痛或压痛？ （5）您如何全面评价您醒来时的晨僵程度？
（6）从您醒后晨僵持续时间有多长？ 0 0.5h 1h 1.5h ≥2
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