心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。 五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。 七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字： 心理咨询师签字：
年 月 日 年 月 日
双方的责任、权利与义务：
——求助者责任 （1） 求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有 关的真实资料。 （2） 积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。 （3） 完成双方商定的作业。 ——求助者权利 （1） 求助者有权了解咨询师受训背景和执业资 格。 （2） 有权了解咨询的具体方案 .过程和原理。 （3） 有权选择或更换合适的咨询师。 （4） 有权提出转介和终止咨询。 （5） 求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商 权、选择权。 ——求助者义务 （1） 遵守咨询机构的相关规定。 （2） 遵守和执行商定好的咨询方案。 （3） 尊重咨询师遵守时间。
来访者签字：
年 月 日 ——咨询师责任 （1） 遵守职业道德和法律法规。 （2） 帮助求助者解决心理问题。 （3） 严格遵守保密原则，并说明保密例外。 ——咨询师权利 （1） 有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。 （2） 有权选择合适的求助者。 （3） 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 ——咨询师义务 （1） 向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。 （2） 遵守咨询机构的相关规定。 （3） 遵守和执行商定好的咨询方案。 （4） 尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。 咨询师（名章）： 年 月 日
智力 （1）名称 （2）结果： 情绪 （1）名称 （2）结果 心 理 测 试 结 果 量 表 选 择 人格 （1）名称 （2）结果 适应性 （1）名称 （2）结果 心理健康精神性 （1）名称 （2）结果
外貌 咨 询 员 初 诊 接 待 初 步 印 语言表达 防御方式 注意水平 情绪 仪表 象 理解能力 · 描 配合程度 述 综合印象
心理健康检查 项 目 说 明 仪 表 身材 服装 仪容 表情 气色 高矮、胖瘦、结实、虚弱 适当、怪异；整齐、糟蹋； 卫生、不卫生 咨询师观察、评估记录 脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡 不振； 表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑 面 谈 态 度 行 为 动 作 友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑； 合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安 坐姿 走路 姿势 眼神 接触 动作 强度 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异 正常、缓慢、急促、摇摆不平衡 良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞 反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴 力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作 沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦 声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫 无障碍、口吃、口吃不清 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促 单调、呆板 说 话 数量 音量 障碍 速度 其他
心理咨询来访者登记表——初诊接待
