分化型甲状腺癌诊治指南解读
2011年《美国临床医师癌症杂志》刊登了美国癌症协会2010年度美国癌症发病率与死亡率调查报告，其中甲状腺癌新发病例48,020例，死亡1,740例【1】。尽管美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲状腺临床实践指南【2，3】分别制定出相关诊治规范，但是，由于分化型甲状腺癌预后相对良好，目前尚缺少前瞻、随机的试验结果支持，其治疗方式选择等临床问题仍然存在诸多争议。
1、甲状腺癌NCCN指南更新
2009年，ATA针对分化型甲状腺癌诊治作出内容更新，包括甲状腺结节的初诊评估方法、细针穿刺活检临床及影像学适应证标准、细胞病理检查结果判读和良性结节的处理。在此基础上，2011年NCCN甲状腺癌临床实践指南也专门就分化型甲状腺癌的分期诊断、手术与辅助治疗等问题作出变更（表1）。
表1 2011年NCCN甲状腺癌临床实践指南更新 项目 栏目 肿瘤分期 诊 断 诊断方法 更新内容 更新为第七版AJCC分期系统，并将分化型甲状腺癌区分为＜45岁和≥45岁分别讨论 评估方法（内容及脚注）广泛更新，包括实验室检查、影像学检查及相关细则 腺叶切除后发现的分化型甲状腺癌，完成全切的条件变更为“肿瘤直径1-4cm或侵袭性表现” 由“清扫II到IV区、考虑清扫V区”更新为“清扫III区和IV区、根据临床和影像考虑清扫II区和V区” 肉眼残留不可切除病灶，但是缺少术后影像学证据，放疗（RT）手术治疗 手术范围 淋巴清扫范围 辅助放疗、 治疗 放射性碘治更新为考虑外照射放疗（EBRT） 疗 TSH抑制治疗 怀疑或证实甲状腺癌瘤床摄取放射性碘，“辅助放射性碘治疗”更新为“考虑放射性碘治疗” TSH抑制治疗增加如下叙述：“影像学阴性而组织学证实的低危患者（如Tg阳性，影像学阴性），将TSH控制于0.1-0.5mU/L” 随访 乳头状癌随访 1、腺叶切除术后发现的乳头状癌，随访条件更新为肿瘤直径1-4cm或有侵袭性表现 2、随访时间由12个月改为“12-24个月，直到没有变化” 转移病灶 分化型癌骨转移的治疗 骨转移治疗增加denosumab单抗 治疗
2、甲状腺结节诊断方法选择
（是中国话甲状腺结节是最常见的体表肿物之一。发病率受检查手段、被检人群生理特点及环境因素的影响【2】。ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B型超声波。而病史、查体及TSH检查是甲状腺结节评估的综合依据，细针穿刺细胞病理学检查是确诊的重要手段。
已经明确，男性、年龄小于15岁或大于45岁的甲状腺结节患者，以及射线接触和一级亲属甲状腺癌家族史是甲状腺癌的危险因素。具备这些危险因素的患者应详细检查和定期随访。
甲状腺B型超声波检查需要明确结节是否与临床发现结节相吻合，结节大小、数量、位置、形态、活动性以及颈部淋巴结大小、质地、范围和融合情况也应被描述。在B型超声波检查中的一些特点提示甲状腺结节的恶性可能，如结节呈混合性回声，结节内血流丰富，形状不规则，边界不清和细小钙化影【3-8】。
对于有压迫症状的肿物或肿物巨大，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查检查。
实验室检查及放射性核素扫描是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法，有研究发现高TSH水平与分化型甲状腺癌有相关性【9】。如TSH异常，应行碘显像并重视其中的温结节和冷结节。
针对可疑恶性的甲状腺结节，NCCN指南推荐术前行细针穿刺以明确结节性质。以B型超声波检查为基础，提出了穿刺适应证参考（表2）。此标准外的甲状腺结节应结合临床，对于有切除活检意愿的患者、存在高危因素及巨大结节（>4cm）的患者，可以考虑切除活检。
表2 细针穿刺适应证 B超表现 实性结节 有可疑危险因素超声表现 无可疑危险因素超声表现 囊实性结节 有可疑危险因素的超声表现 没有可疑的危险因素超声表现 海绵状结节（微囊状成分占50%以上） 单纯囊性结节 可疑的颈部淋巴结 细针穿刺适应证 ≥1.0cm ≥1.5cm ≥1.5-2.0cm ≥2.0cm ≥2.0cm 不建议 穿刺淋巴结或相关结节 对于非适应证结节及细针穿刺的良性结节，建议6-12个月B超复查，若结节1-2年内稳定则可3-5年间隔复查。临床常见甲状腺多发结节，推荐选择有高危表现的结节或选择最大的结节穿刺，并采用B超随访其他结节。
分化型甲状腺癌诊治指南解读
