从《温病条辨》三焦辨证理论浅论黄斑水肿治疗
黄斑水肿是由于多种因素导致视网膜毛细血管通透性增加、血-视网膜屏障受损，液体积聚在视网膜黄斑外丛状层和内核层之间，常继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑病变、视网膜血管炎、葡萄膜炎、眼外伤及内眼手术后等疾病。黄斑水肿患者常伴有视力下降、视物变形等症状，是导致视功能损失的重要原因，因此黄斑水肿的治疗尤为重要。目前常用的治疗方法有玻璃体腔内注射曲安奈德或抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、玻璃体切除+内界膜剥除术，其中近年玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗黄斑水肿取得了较好的视力和解剖复位效果，但药效难以持久，需要反复注射。
因此，减少复发、巩固疗效成为目前临床治疗黄斑水肿需要解决的问题。本文通过学习温病条辨，将从三焦辨证理论出发，初步探讨黄斑水肿的病因病机、治疗原则。
总观三焦，膈以上为上焦，包括心与肺；横膈以下到脐为中焦，包括脾与胃；脐以下至二阴为下焦，包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等。其中肝脏，按其部位来说，应划归中焦，但因它与肾关系密切，故将肝和肾一同划归下焦。三焦的功能实际上是五脏六腑全部功能的总体。
1、上焦如雾：上焦如雾是指上焦主宣发卫气，敷布精微的作用。上焦接受来自中焦脾胃的水谷精微，通过心肺的宣发敷布，布散于全身，发挥其营养滋润作用，若雾露之溉。因上焦接纳精微而布散，故又称“上焦主纳”。
“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。水饮进入胃后，转化为精气的一部分，向上传送到脾，再由脾输送至肺，而肺通调水道，输布津液，向下输送到膀胱而排泄出去。若肺气失司，则水气不能得以正常疏泄，泛滥于上，积聚于黄斑区，则造成黄斑水肿。因此可用宣肺利水法来治疗，在宣肺发汗的过程中，即宣发肺气，通过皮毛使汗从皮肤而出。后世的藿朴夏苓汤芳香开利上焦，通畅中焦气机，其中香豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁，再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调，主治水湿证，利于水邪发散。有助于黄斑水肿的有效治疗。
上焦治法。宣肺利水、通调水道，有利于神经胶质细胞和色素上皮细胞的水分新陈代谢，使水液从外胚胎组织渗透排泄。达到治疗黄斑水肿的目的。
2、中焦如沤：中焦如沤是指脾胃运化水谷、化生气血的作用。胃受纳腐熟水谷，由脾之运化而形成水谷精微，以此化生气血，并通过脾的升清转输作用，将水谷精微上输于心肺以濡养周身。因为脾胃有腐熟水谷、运化精微的生理功能，故喻之为“中焦如沤”。因中焦运化水谷精微，故称“中焦主化”。
《素问·金匮真言论》：“中央黄色，入通于脾。”《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿，湿生甘，甘生脾，其在天为湿，在体为肉，在脏为脾，在色为黄。”眼底黄斑区位于视网膜的中心，属足太阴脾经。“诸湿肿满。皆属于脾”，各种原因导致的水湿停滞、浮肿、小便不利。多与脾有关。因此，中医认为黄斑应属于脾，黄斑区病变
时，应从足太阴脾经着手。脾阳不运内生水湿．阻碍目络气机，可导致眼底黄斑区水液代谢的障碍。脾主运化，为后天之本，脾胃运化为全身五脏六腑提供水谷精微．三焦津液的正常输布均与脾胃运化密切相关。故中焦实土制水的健脾化湿法不仅适用于中焦水湿之病．同时也可用于上焦和下焦水湿之病，属于治疗水湿证的基本方法。
中焦治法，脾胃主运化，足阳明胃经为多气多血之经，可通过调节视网膜血循环的运化以治疗视网膜内层水肿的作用，类似于运化水湿之功能。黄斑水肿发生于视网膜中央部位，司中心视力，中央黄色，人通于脾，故黄斑水肿病变治宜运脾燥湿，培土制水。
3、下焦如渎：下焦如渎是指肾、膀胱、大小肠等脏腑主分别清浊，排泄废物的作用。下焦将饮食物的残渣糟粕传送到大肠，变成粪便，从肛门排出体外，并将体内剩余的水液，通过肾和膀胱的气化作用变成尿液，从尿道排出体外。这种生理过程具有向下疏通，向外排泄之势，故称“下焦如渎”。因下焦疏通二便，排泄废物，故又称“下焦主出”。
“肾者主水。受五脏六腑之精而藏之”，“饮人于胃……下输膀胱，水精四布，五经并行”，“水精四布”需要肾阳的蒸腾气化，因此肾阳衰微，肾气不固．则水湿不化，水湿四溢．泛溢于眼底黄斑而形成黄斑水肿，治宜温肾利水。五轮学说中，黄斑属视衣，视衣属水轮，水轮属肾，故从肾论治黄斑水肿必不可少。
下焦治法。淡渗利湿、温肾利水法有布水精、洁净府之功，故下焦治法可通过调节脉络膜血循环系统，温化组织渗出液，改善水液代
谢，有利于色素上皮以外层水肿的治疗。
“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，描述了三焦的生理特点。上焦宣发卫气，布散水谷精微、气血津液。中焦运化水食，化其精微，注人血脉。下焦排泄二便。三焦共奏通行诸气、运行津液的作用。“三焦者，决渎之官，水道出焉”。若三焦气化不利。则肺脾肾等脏腑输布调节津液代谢的机能难以实现。正如“上焦不治则水泛高原。中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便”。三焦气化不利，水液代谢失常，浊液不能排泄，以致水湿或水液停聚，泛溢于目，若眼底黄斑部位受累则形成黄斑水肿。
肺主宣发肃降．可开鬼门、通调水道。有助于中焦脾胃运化水湿；肾主水藏精，能布水精、洁净府，可协助脾胃运化水湿。病在上焦者，祛湿宜宣肺化湿；病在中焦者，祛湿宜苦温燥湿；病在下焦者，祛湿宜淡渗利湿。三焦通则内外上下皆通。黄斑水湿得以疏泻，黄斑水肿得以消退。湿邪易弥漫三焦，因此治疗黄斑水肿，以上治法常常兼治。正如《黄帝内经?素问?至真要大论》曰，“诸气在泉,湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”
从《温病条辨》三焦辨证理论浅论黄斑水肿治疗 DOC 文档
